‘Eenzaam opsluiten is een cultuurdingetje!’

Waarom in Nederland méér gesepareerd wordt dan in andere landen

In tegenstelling tot veel andere West Europese landen sluiten we in Nederland veel mensen eenzaam op als ze psychiatrisch ernstig van het pad zijn. Waarom is dit de cultuur? Waarom bijvoorbeeld niet medicamenteus meer dwang uitoefenen? En waarom is die cultuur zo hardnekkig? Als je vandaag wilt begrijpen, moet je op zoek gaan naar gisteren. 

‘Razende’ krankzinnigen
Cecile aan de Stegge is een geschiedkundig geschoold verpleegkundige en in 2012 gepromoveerd op het gebied van de geschiedenis van de GGZ-verpleegkunde. Ze gaf een workshop op het congres Dwang en Drang in november 2018 met als titel “Dwang en Drang in Historisch Perspectief”.
Volgens haar ligt de oorzaak van het hardnekkige separeren in Nederland bij het feit dat Nederland de Engelsman John Conolly navolgde. Conolly, een Quaker-arts, introduceerde in 1839 in een gesticht te Hanwell het zogeheten “Moral Treatment”. Dit was een benaderingswijze van krankzinnigen (zo noemde men toen de psychiatrische patiënt) waarin allerlei zorgaspecten werden gecombineerd: betere (mooiere) huisvesting en tuinen waarin gewandeld kon worden. Maar ook intensievere begeleiding door ‘oppassend’ personeel dat “razende” patiënten niet vastbond, maar met hun eigen fysieke nabijheid kalmeerde tot zij weer tot rust kwamen. Alleen als het echt niet anders kon ging het personeel over tot eenzame afzondering, bij voorkeur kortdurend in een gematelasseerde cel, waarin de patiënt zich niet kon verwonden. Deze cellen lagen binnen de afdeling, en niet, zoals vroeger, ver daarvan verwijderd. 

De methodiek ontwikkelde zich in Engeland eigenlijk alleen in Conolly’s eigen gesticht tot een Best Practice. In Zweden was men op de methode tegen omdat men vreesde dat het kalmeren van patiënten middels ‘fysieke nabijheid’ zou ontaarden in ordinaire vechtpartijen. In navolging van Conolly stimuleerden echter ook enkele Nederlandse artsen in de negentiende eeuw hun ‘oppassers’ om ‘razende’ krankzinnigen zo min mogelijk te beperken in hun lichamelijke bewegingsvrijheid. Dit om een toename van hun opwinding en andere negatieve gevolgen van het vastbinden tegen te gaan. Vooral in de eerste tien jaar na de opening van het Provinciale gesticht MeerenBerg te Santpoort (1849 e.v.) was het Moral Treatment daar een echt succes. Later zakte dat weer in omdat een arts die erbij betrokken was vertrok en omdat het gesticht te vol werd. 

Cel, isoleer en separeer
De separeer heette aan het eind van de negentiende eeuw nog een isoleercel. De isoleercel, van het werkwoord isoleren afkomstig, was veelal afgelegen gesitueerd ten opzichte van andere ruimtes, met een ‘kijkgat’ in plaats van een raam, een dikke vergrendelde deur en aan de grond vastgemaakte meubels. 

De eerste artsen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie die de oppassers in hun gesticht wilden opleiden tot “verplegers en verpleegsters” (vanaf 1891) grijpen echter weer terug op de ideeën van Conolly. Dwangmiddelen als kettingen, banden, riemen worden nu zoveel mogelijk opgeborgen en de oude cellenblokken buiten de afdelingen worden afgebroken en vervangen door “single rooms” en “isoleercellen” bínnen de afdeling, zodat het personeel veel gemakkelijker kan controleren of een kortstondig opgesloten patiënt al rustiger is. In 1921 is dit eigenlijk in alle Nederlandse gestichten gebeurd. Men had echter niet voorzien dat de betere verpleging ook een keerzijde zou hebben. De chronische patiënten leefden langer en het stigma op gestichtsopname was afgenomen, waardoor alle gestichten overvol zaten. En in die overvolle gestichten was zo humaan optreden niet altijd mogelijk. Terugkijkend vanaf 2018 is het gevolg van de aangehangen ideologie echter dat de omvang en het aantal toegepaste dwangmiddelen in Nederland door de tijd heen is afgenomen (van het vroegere dwangpak dat het hele lichaam omsloot, naar uitsluitend een smalle Zweedse band), terwijl het separeren juist in acceptatie is toegenomen. 

In de overvolle gestichten van de twintigste eeuw werden echter ook in de nieuwe separeers toch vaak weer oude dwangmiddelen ingezet om de ingesloten patiënt aan bed vast te binden; voor een-op-een begeleiding was geen personeel beschikbaar. Zoals gezegd werden de middelen in de twintigste eeuw wel steeds kleiner: van dwangpak naar dwangbuis; van dwangbuis naar spanlaken en van spanlaken naar Zweedse band en voetriemen. Tegenwoordig kom je doorontwikkelde variaties hierop nog wel eens tegen. De Zweedse band, bedbanden en een recente nieuwkomer is de Knockstop®, een elleboogkapsel die voorkomt dat iemand zijn arm kan strekken en daarmee slaan. Volgens de uitvinder alleen vrijwillig toe te passen. 

Verbeteringen
Voorafgaand aan de introductie van het “non-restraint” en “moral treatment” kwamen er in Nederland in de negentiende eeuw ook al humaniseringen binnen de krankzinnigengestichten op gang. Op 16 maart 1837 gaf J.L.C. Schroeder van der Kolk  te Utrecht een rede waarin hij aanzette tot een menselijker aanpak van de gestoorden, en pleitte voor een Eerste Krankzinnigenwet en voor Inspectie, zodat publieke controle op de behandeling van krankzinnigen mogelijk wordt. Hij heeft recht van spreken: hij had in Utrecht al in 1832 verboden dat burgers ‘gekken’ kwamen kijken. Een niet te verwaarlozen inkomstenbron voor de gestichten. Ook bleven de patiënten daar niet meer overdag in hun cel maar was een dagzaal geïntroduceerd. Patiënten aten hier gezamenlijk met het oppassend personeel aan een tafel. In de nachtverblijven (cellen) was een toilet geplaatst en verdween het stro. Deze ontwikkeling leidde ertoe dat hun verblijf in het Utrechtse gesticht meer en meer het karakter van behandeling kreeg. 

In weerwil van de Eerste Krankzinnigenwet (1841) die door Schroeder van der Kolk en ambtenaren geschreven was, was een opname in een Nederlands gesticht nadien nog lang niet overal vrij van wreedheden en excessen. Vochtige verblijven, kou of warmte, slechte hygiëne, slecht eten en ongekwalificeerde oppassers kwamen voor. 

In 1892 vindt zelfs een groot Kamerdebat plaats over de rechteloosheid en verwaarlozing van gestichtspatiënten. Dit naar aanleiding van de klachten van Johanna Stuten te Gempt en haar lotgenoten in het Haagse gesticht aan het Slijkeinde. Johanna Stuten-te Gempt was na het overlijden van haar echtgenoot rond 1890 wegens een diepe depressie in het Haagse gesticht aan het Slijkeinde opgenomen. Na haar tweede opname verhindert de behandelend arts haar vertrek, uit angst dat zij de vele wantoestanden in het gesticht aan de kaak zal stellen. Dat doet ze inderdaad. Dit op schrift gestelde publieke beklag van Johanna Stuten-te Gempt is anno 2018 door Museum Het Dolhuys erkend als het eerste invloedrijke patiëntenprotest. Naar aanleiding van haar klachten en de algehele publieke en politieke verontwaardiging komt de toenmalige Minister J. Heemskerk van Binnenlandse zaken met een Tweede Krankzinnigenwet, waarin een aantal bepalingen de wantoestanden moeten tegengaan. Zo wordt vastgelegd dat in een geneeskundig gesticht op elke 200 patiënten minimaal 1 psychiater moet werken, terwijl deze arts verantwoording moet afleggen over de dwangmiddelen die hij (laat) toepassen. Er moet dus geregistreerd worden wat er met de patiënten gebeurt. Enerzijds verkrijgt de beroepsgroep van psychiaters in deze Tweede Krankzinnigenwet dus erkenning omdat er meer artsen in een gesticht komen te werken dan voorheen. Anderzijds ontstaat met de Wet een plicht tot dwangmiddelenregistratie en controle daarop door de Inspectie. 

Verplichte bedverpleging
Het motto waarmee de Nederlandse psychiaters vanaf die tijd de verpleging opleiden is: “Alle dingen die gij wilt dat u de menschen zouden doen, doe gij hen evenzo” (David Schermers (1898). Handleiding bij het verplegen van krankzinnigen. Leiden: D. Donner, pag. 197). Oftewel: “Wat gij niet wilt dat u geschiedt, doe dat ook een ander niet. “ Een probleem is echter dat de eindverantwoordelijkheid voor dwangmiddelentoepassing nu bij de psychiater ligt, maar de uitvoering van dwangtoepassing bij de verplegenden. En dat terwijl op het formulier voor de registratie in het midden wordt gelaten wie dat precies moet invullen. Gevolg: de dwangmiddelenregistratie raakt keer op keer weer in het slop, zoals dat ook anno 2018 weer het geval is. 

Separeren, maar helaas ook vastbinden met de Zweedse band, dwangmedicatie en andere dwangmiddelen blijven dan ook in vele instellingen schering en inslag. In elke periode doemden bovendien her en der weer nieuwe varianten op aan de horizon. Bad-verpleging, electro-shock therapie en spanlakens ten behoeve van verplichte bedverpleging zijn slechts enkele voorbeelden. 

‘Invoelende en begrijpende zorg’
Naast de dwangmiddelentoepassing en de registratie ervan dient er in de cultuur van de psychiatrische behandeling nog het een en ander te verbeteren, bijvoorbeeld de invloed van patiënten op hun behandeling en op de attitude van verpleegkundigen. In 1929 schrijft ex-patiënte Fré Dommisse haar roman “Krankzinnigen”. Ze pleit hierin voor invoelende en begrijpende verplegenden die als het even kan de separeer open laten en die een brug willen vormen tussen patiënt en samenleving. Fré wordt daarna een veelgevraagd spreekster en blijft een warm pleitbezorger voor humanere zorg. 

Van Fré Dommisse naar de huidige HIC cultuur is natuurlijk een hele grote stap. Toch heeft Fré, gewild of ongewild, bijgedragen aan de basis voor de HIC. Opsluiting is op een HIC immers eigenlijk passé, met als ultimum remedium en last resort één-op-één begeleiding via het raam van de Extra Beveiligde Kamer en ondersteund door audiovisuele middelen (Werkboek HIC, pag. 45). Verder is gastvrijheid een belangrijke pijler bij werken op een HIC, zeg maar ‘invoelende en begrijpende zorg’ zoals Fré het beschreef.

De hardnekkigheid van het eenzaam opsluiten in de Nederlandse Psychiatrie is dus gelegen in keuzes die we in het verleden maakten. De cultuur van opsluiten lijkt wel onze genen te zijn opgesloten. En het gaat verder dan de psychiatrie. Ook in de Jeugdzorg Plus is de praktijk van opsluiten hardnekkig. Toch maken ook steeds meer organisaties andere keuzes en blijkt voor een-op-een begeleiding wel personeel beschikbaar. 

Met dank aan Cecile aan de Stegge voor haar commentaar op de eerste versie.

Noot: Maakt het “gekken kijken” - een middeleeuws volksvermaak - niet een revival door met een keur aan programma’s op de Nederlandse buis? RTL Syndroom, Down met Johnny en Tourette on tour zijn slechts enkele voorbeelden. Hebben we wel iets geleerd van de geschiedenis?