“Het mag allemaal veel bonter en veelkleuriger”

Hoe de filosofie van de psychiatrie in de spreekkamer tot uiting komt
 

“Wat is de relatie tussen de filosofie van de psychiatrie en de praktijk?” Dat was de relatief eenvoudige vraag die psychiater en filosoof Alan Ralston zich tien jaar geleden stelde. Dat het antwoord minder eenvoudig is, blijkt uit de omvang van het proefschrift waar hij morgen, 9 april, op promoveert: ‘Philosophy in Psychiatric Practice’ telt liefst 499 pagina’s. Dat is slechts één derde van de eigenlijke opzet, want het oorspronkelijke plan was onderzoek te doen vanuit het perspectief van de psychiaters, vervolgens vanuit het patiëntenperspectief en ten slotte de interactie tussen die beide. Het is voorlopig bij de psychiaters gebleven. 

Het onderzoek moet meer inzicht geven in hoe psychiaters hun vak uitoefenen en de achterliggende ideeën waarop ze hun keuzes baseren. Een belangrijk onderdeel van de studie was het praktijkonderzoek en de interviews bij dertig psychiaters, afkomstig uit verschillende sectoren van de geestelijke gezondheidszorg. Ralston bevroeg hen over drie hoofdthema’s: diagnose, wetenschap en psychische stoornis. Dat waren bewust breed gekozen categorieën, zodat er voldoende ruimte was voor nieuwe inzichten. Ralston: “Dertig psychiaters kwalitatief bestuderen, dat is zelden gedaan, ook in het veld van klinisch redeneren. Voeg je het filosofisch perspectief toe, dan is het in die zin wel een bijzonder onderzoek.”

Praktijk werkt vooral pluralistisch, en niet volgens een klassiek model
Filosofie en psychiatrie. Het zijn twee gebieden met een uitgebreide literatuur. Wat ga je dan onderzoeken? Ralston noemt een willekeurig voorbeeld uit zijn onderzoek. “Neem de vraag: ’wat is een psychiatrische stoornis eigenlijk?’ Thomas Szasz (1920-2012) keek daar vanuit de antipsychiatrie heel anders tegenaan dan iemand als Emil Kraepelin (1856-1926), die er vooral van uit ging dat psychiatrische aandoeningen ontstaan door biologische en genetische factoren. Waar wij naar op zoek zijn gegaan is hoe dergelijke ideeën zich manifesteren in de praktijk, en hoe dat wel of niet de praktijk richting geeft.”

Ralston: “We hebben audio-opnames gemaakt van intakes. Daar gebeurden interessante dingen. Het viel op dat er niet per se met één klassiek verklaringsmodel werd gewerkt, maar veel eerder vanuit een pluralistische visie, gebaseerd op een veelheid van verklaringsmodellen en theorieën.
Afhankelijk van de patiënt en de klachten, ontstond er een gezamenlijk verklaringsmodel, gericht op verbetering. Er bleek niet altijd een duidelijke scheiding tussen het probleembeschrijving en de oplossing. Eerder werd er tijdens het exploreren van de klachten gezocht naar een theorie die daar het beste bij paste (het verklaringsmodel groeide als het ware met het exploreren van het probleem mee), terwijl al vooruitgegrepen werd op wat de beste therapeutische mogelijkheden zou opleveren. Dat was voor ons een verrassing, omdat we er van uitgingen dat psychiaters meer volgens het klassieke medisch model zouden werken: eerst diagnose en daarna de behandeling. Het blijkt complexer te liggen. Het betekent ook dat waarden een veel belangrijkere rol spelen in de praktijk dan soms wordt verondersteld.”

Maar psychiater en patiënt kunnen niet zomaar iets construeren, klachten roepen specifieke verklaringsmodellen op. Ralston: “Fenomenen die als materieel worden gezien worden eerder geassocieerd met een medisch model en daarmee wellicht eerder met een behandeling met medicijnen, dan klachten die als ‘mentaal’ worden gezien.”

De DSM is ‘too big to fail’
Is dit onderzoek nu ook een afzetten tegen de DSM? Ralston: “Het gaat me niet per se om een andere classificatie. Er is wel een spanningsveld. Enerzijds zie je deze pragmatische en pluralistische praktijk. Aan de andere kant de monistische DSM, waarvan sommige deelnemers zeggen dat die er vooral is voor de vergoeding van de behandelingen.
Wat je er ook van vindt, we kunnen niet zomaar om de DSM heen, hij is ‘too big to fail’, te verweven met allerlei instanties en systemen. Sadler heeft dat het ‘Mental health medical industrial complex’ genoemd.
Als we daar van af willen, hebben we iets nodig dat functies van de DSM zou kunnen vervangen. Ik denk dat er ruimte is voor meerdere, kleinschaligere classificaties.” 

Dat zou bijvoorbeeld het National Institute of Mental Health (NIMH) kunnen zijn, dat haar handen in 2013 al van de DSM aftrok. Want, zoals het instituut het stelde: ‘Diagnostiek moet gebaseerd zijn op nieuwe onderzoeksuitkomsten, niet op symptoomgebaseerde categorieën’.
Ralston: “Je ziet nu inderdaad verschillende nieuwe ideeën ontstaan over classificatie. In het proefschrift stel ik voor om die indelingen te gebruiken die passend en nuttig zijn, zonder het stramien van één perspectief dat alles moet verklaren.” 

Het monisme van het meten
Het gaat in het onderzoek ook niet om het afzetten tegen het ‘meetbaar maken’ van de ggz, zoals in de DSM en de ROM gebeurt, vertelt Ralston desgevraagd: “Nee, dat is niet waar het in het proefschrift om draait. Meten kan wel degelijk iets opleveren.”
Als voorbeeld noemt hij het gebruik van data op de High Intensive Care (HIC) waar hij tot voor kort werkte: “Daar waren regelmatig escalaties. Toen we daar preciezer naar gingen kijken (‘meten’), ontdekten we dat dat altijd op vaste tijden gebeurde. Toen we dat helder kregen konden we escalaties vaak voorkomen door op die vaste tijden activiteiten te organiseren, afleiding te regelen. Op zo’n manier is meten nuttig.
Waar ik me wel tegen afzet is monisme, het ‘one size fits all’ principe: generieke instrumenten voor diverse doelen. Het gaat me om pluralisme en om een opwaardering van de professionele kennis, expertise, en de waarden (zowel persoonlijk als maatschappelijk) van de behandelaar. Die moet recht doen aan de patiënt. De uiteindelijke toets is en moet zijn, dat wat er in de spreekkamer gebeurt.”

Een wetenschappelijke basis en imago
Dat laatste geldt wat Ralston betreft ook voor het ‘evidence based’ werken. “Methodes en theorie moeten altijd afgestemd zijn op de klachten van de patiënt en de professionaliteit van de behandelaar. Het mag allemaal veel bonter en veelkleuriger.
Binnen de psychiatrie is de afgelopen jaren veel moeite gedaan een wetenschappelijke basis en imago te ontwikkelen. Maar er is filosofische ruimte om een praktijk te legitimeren die meer ruimte geeft aan andere vormen van kennis, aan waarden, en die de klinische ontmoeting centraal stelt.
In dat verband is het wel interessant dat psychiaters in Engeland vaak spreken over ‘Harmful dysfunction’, ‘schade’, als het gaat over concepten van psychische stoornissen. Bij ons spreken psychiaters veel meer in termen van ‘lijden’. Dat is meer dan alleen maar een taalkwestie. Het tekent een gerichtheid op de ervaring.”

De Van Helsdingenprijs
Alan Ralston werd in 2001 psychiater en deed in Engeland een master filosofie en psychiatrie. Hij werkte 18 jaar op de gesloten afdeling van GGZ Dijk en Duin, dat in 2008 onderdeel werd van de Parnassia Groep. Sinds een half jaar is Alan Ralston in dienst van het UMC Utrecht, waar hij op de HIC werkt.

Het oorspronkelijke idee voor het onderzoek begon 10 jaar geleden. Vijf jaar later, in 2014, won hij de Van Helsdingenprijs voor het concept-proefschrift dat hij destijds schreef. De prijs wordt tweejaarlijks uitgereikt door de Stichting Psychiatrie en Filosofie, die een kritische uitwisseling van actuele vraagstukken op het raakvlak van psychiatrie en filosofie wil bevorderen.
Ralston, grinnikend over het winnen van deze prijs: “De timing was niet ideaal, want ik zat pas op tweederde. Ik ben erg benieuwd wat men van het eindresultaat vindt.”

Morgen, op dinsdag 9 april, verdedigt Alan Ralston zijn proefschrift aan de Faculteit der Geesteswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam. Een dag later vindt er een symposium plaats naar aanleiding van de promotie.

Voor de liefhebbers: het volledige promotieonderzoek is terug te vinden op: http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/55975  (http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/55975)