Ritalin wordt 75: gaat het nog een tijdje mee?

Hoe een medicijn zonder doel een hype werd

Vijfenzeventig jaar geleden werd een nieuw stimulerend medicijn met de generieke naam methylfenidaat uitgevonden in het Zwitserse laboratorium van chemisch bedrijf Ciba. Zoals bij veel medicijnen was er niet meteen een duidelijk therapeutische doel. Maar het waren tijden dat een wetenschapper een medicijn mee naar huis kon nemen en het op zijn echtgenoot kon testen. Volgens de overlevering is dat precies is wat Ciba-wetenschapper Leandro Panizzon deed. Zijn vrouw Rita meldde later dat de drug haar tennisspel een impuls gaf. En dus noemde Panizzon het medicijn Ritaline. Ter ere van zijn vrouw.

Panizzon zal niet verrast zijn geweest door het resultaat. Stimulerende middelen, waaronder benzedrine, een amfetamine, werden sinds de jaren 1930 gebruikt voor verschillende aandoeningen, waaronder psychiatrische stoornissen. Tijdens de Tweede Wereldoorlog werden ze op grote schaal voorgeschreven aan zowel Duitse als geallieerde militairen.

In 1950 patenteerde Ciba methylfenidaat als Ritalin. De ’e’ werd afgeschaft. Maar de vraag bleef wie ervan kon profiteren. Beschreven als een analepticum of ‘gezondheid herstellend medicijn’, werd Ritalin veel gebruikt bij behandeling van patiënten die aan het bijkomen waren van een coma door een overdosis medicijnen en anesthesie.

In de daaropvolgende driekwart eeuw zou Ritalin vaak van doelgroep wisselen: het was antipsychoticum, maar ook tonicum voor dodelijk vermoeide huisvrouwen, een medicijn voor onhandelbare kinderen, en later straat- en smartdrug.

Groeistuipen

Ritalin vond zijn eerste thuis in psychiatrische instellingen. Het werd op grote schaal voorgeschreven aan chronisch depressieve, schizofrene en psychotische patiënten, de ‘geestelijk gehandicapten’ en patiënten die aan het herstellen waren van een lobotomie.

Een advertentie uit 1956 toont een vrouw die zich naast een radiator op een kale asielvloer bevindt. De tekst belooft psychiaters dat ze ‘patiënten uit de hoek kunnen krijgen met Ritalin’. Men dacht men dat het medicijn patiënten voldoende alert kon maken om aan psychoanalyse deel te nemen, wat volgens veel psychiaters de enige weg was naar herstel. Maar omdat psychiatrische instellingen steeds vaker gesloten werden, moest Ciba op andere plekken naar patiënten zoeken.

De volgende doelgroep voor Ritalin zat niet in een kliniek: ze hadden mildere symptomen, variërend van angst en apathie tot depressie en vermoeidheid. Advertenties uit de vijftiger en zestiger jaren zijn gericht op patiënten van middelbare leeftijd en ouderen. Of, zoals een schrijver het uitdrukt: ‘oudjes’, ‘lastige, zich ellendig voelende oude mensen’.

Een concurrent van Ciba voor de ‘oudjes-markt’ blijkt niet een ander antidepressivum, maar een ander stimulerend middel: cafeïne. Een rapport uit 1957 beschrijft Ritalin als ‘minder krachtig dan amfetamine, maar krachtiger dan cafeïne.’ In de reclame benadrukt Ciba dan ook dat Ritalin een ’mild’ antidepressivum is, en niet zo verslavend als sterkere amfetamine, zoals Benzedrine.

Een veel voorkomende doelgroep in Ritalin-advertenties tijdens deze periode zijn de vermoeide huisvrouwen. Een advertentie uit de jaren ‘60 beeldt een voor- en nascenario uit. In de vóór-foto staart een zestigjarige vrouw somber naar een grote stapel ongeschilde aardappelen. Op de ná-foto schilt de vrouw de laatste van haar aardappelen, hoewel ze er niet bijzonder blij mee is. Het bijschrift luidt: ‘Als chronische vermoeidheid en milde depressie eenvoudige taken zo groot doen lijken, verlicht Ritalin chronische vermoeidheid die depressief maakt en milde depressie die vermoeid maakt.”

De aardappelschil-advertentie laat zien hoe medicijnen in die tijd op de markt worden gebracht om dagelijkse problemen aan te pakken. Met medicijnen als Ritalin, maar ook bestsellers als Valium, is de boodschap vooral voor vrouwen duidelijk. In plaats van de dingen in hun leven aan te pakken die hen moe en depressief maken, zouden ze zich moeten wenden tot ’moeders kleine helper’.

Ciba richt zich ook op net-bevallen moeders, uitgeputte zakenmensen, verslaafden, patiënten die aan het hertellen zijn en patiënten met een overdosis. Eén advertentie belooft zelfs dat Ritalin ’omgevingsdepressie’ kan genezen die wordt veroorzaakt door de stress en spanningen van het moderne leven. Ondanks deze inspanningen worstelt Ritalin om zijn plaats te vinden op de overvolle markt voor psychofarmaca.

Ritalin vindt zijn plek

In 1961 keurt de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van Ritalin voor een nieuwe doelgroep goed. Ciba richt zich niet meer op depressieve, vermoeide en oudere patiënten, maar op het tegenovergestelde: het hyperactieve kind. Binnen een decennium gaat Ritalin van een positie als middenmoter naar bestseller.

In sommige gezinnen ontstaat een vreemd scenario. Een ouder krijgt Ritalin voorgeschreven om op te peppen, terwijl het kind het neemt om te kalmeren. Zoals uit een Ritalin-advertentie uit de jaren ‘70 blijkt, heeft het medicijn ’veel gezichten’ en veel patiënten. En hoewel het misschien vreemd lijkt om een ??stimulantia te gebruiken om een ??kind te kalmeren, het blijkt te werken.

Ritalin en de behandeling van kinderen met gedragsproblemen

Het verband tussen stimulerende middelen en gedrag was al eerder gelegd, in 1937, bij Emma Pendleton Bradley Home, een kinderpsychiatrische instelling in Rhode Island. De medisch directeur, Charles Bradley, had het hersenvocht van patiënten gedraineerd om betere beelden van hun hersenen te maken. Hij gaf de kinderen Benzedrine om de hoofdpijn en misselijkheid die op de procedure volgden te behandelen.

Het medicijn verlichtte de bijwerkingen van de kinderen niet, maar veroorzaakte bij de helft van hen een ’spectaculaire verbetering van de schoolprestaties’. Kinderen werden ‘emotioneel ingetogen... zonder de interesse in hun omgeving te verliezen.’ Bradley publiceerde zijn bevindingen en beval dergelijke medicijnen aan voor de behandeling van kinderen met gedragsproblemen.

Vijfentwintig jaar lang namen maar weinig psychiaters hier kennis van, vooral omdat hyperactieve, impulsieve en onoplettende kinderen tot het einde van de jaren vijftig geen zorgen baarden bij psychiaters of leraren. Ze maakten zich meer zorgen over neurotische, teruggetrokken en inactieve kinderen - het tegenovergestelde type kind.

Drie manieren om de Sovjets te overtreffen

Maar die houding verandert in 1957 met de Sovjet-lancering van Spoetnik. Het Sovjet-succes in de ruimte overtuigt Amerikaanse politici, wetenschappers, opvoeders en het leger dat het onderwijssysteem kapot is. De National Defence Education Act wordt een jaar later aangenomen om de educatieve prestaties te versnellen.

De wet noemt drie manieren om de Sovjets te overtreffen. Leg eerst de nadruk op kernvakken, zoals wetenschap, wiskunde en Engels. Ten tweede, verminder het aantal studenten dat de middelbare school verlaat en moedig meer studenten aan om naar de universiteit te gaan. Huur tenslotte begeleidingsadviseurs in om kinderen op te sporen die moeite hebben om aan deze nieuwe verwachtingen te voldoen, vooral diegenen die intelligent lijken maar moeite hebben om te slagen op school.

Deze kinderen zouden de eerste kinderen worden met de diagnose van wat we nu aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) noemen. De term ADHD of ADD zou niet worden bedacht tot de publicatie van de derde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders in 1980. Maar een nieuwe aandoening, beschreven in 1957 zou deze hyperactieve, impulsieve en onoplettende kinderen nauwkeurig beschrijven: hyperkinetische impulsstoornis.

De hyperkinetische impulsstoornis

Vóór de definitie van hyperkinetische impulsstoornis moest hyperactiviteit bij kinderen ernstig zijn om als problematisch te worden beschouwd. Kinderen met deze aandoening waren zeldzaam en werden vaak verdacht van hersenschade of voedselallergieën. En ze kwamen vaak terecht in psychiatrische instellingen.

De psychiaters die vanaf 1957 hyperkinetische impulsstoornis definiëren, werken bij één van deze instellingen - hetzelfde Bradley Home waar het verband tussen amfetamine en gedrag was gelegd. Maar de aandoening die ze beschrijven is allesbehalve zeldzaam. In feite wordt het beschreven als een ‘veel voorkomende’ aandoening die in de meeste klaslokalen wordt aangetroffen. Niet verwonderlijk, gezien hun werkplek, adviseren deze psychiaters dan ook het gebruik van medicijnen bij de behandeling van de aandoening.

Het eerste grote onderzoek naar de effecten van Ritalin op gedrag wordt uitgevoerd door Leon Eisenberg en Keith Conners, vervolgens van de Johns Hopkins University in Baltimore. De resultaten van de proef worden beschouwd als een triomf voor Ritalin. Maar een nauwkeurige analyse onthult een complexer beeld. De onderzoekers bestuderen geen schoolkinderen, maar gehospitaliseerde kinderen. Dat suggereert dat het beoordeelde gedrag relatief ernstig is.

De onderzoekers merken ook op dat, hoewel het gedrag van de proefpersonen verbetert, er bij 70% van de kinderen ernstige bijwerkingen zijn. Deze bijwerkingen zijn zorgwekkend genoeg om het dubbelblinde karakter van het onderzoek in gevaar te brengen. Uiteindelijk levert het onderzoek van Eisenberg en Conners niet een algemene goedkeuring voor het medicijn op, maar slechts een aanbeveling voor meer onderzoek. Later in hun leven geven beide mannen toe dat ADHD overgediagnosticeerd wordt en Ritalin te veel voorgeschreven.

Verschuiving naar biologische psychiatrie

Toch betekent de opgelaaide bezorgdheid over hyperactiviteit samen met een nieuw geloof in psychiatrische medicijnen dat Ritalin eind jaren zestig een verkoopsucces voor Ciba is geworden. De bereidheid om kinderen psychiatrische medicijnen voor te schrijven, weerspiegelt een algemene verschuiving naar de biologische psychiatrie. De invloed van de psychoanalyse neemt af en biologische psychiaters nemen nu machtsposities in binnen de Amerikaanse psychiatrie. En ze zijn ook onder de indruk van hoe snel Ritalin kinderen lijkt te helpen.

Ouders zijn ook onder de indruk. In een verhaal uit 1968 in Time Magazine beschrijft een moeder hoe haar zoon vóór het gebruik van Ritalin onmogelijk te controleren was. Met de hulp van Ritalin kan ze nu ’weer van dit kind houden’. Naarmate het bewustzijn van Ritalin toeneemt, beginnen ouders hun artsen om recepten te vragen.

Advertenties voor Ritalin tonen vanaf dan het wonderbaarlijke vermogen van het medicijn om kinderen te transformeren. Een voor-en-na-advertentie laat een blonde jongen zien die educatief speelgoed uit elkaar trekt in de afbeelding ‘voor’. De jongen is vervaagd, wat zijn hyperactiviteit benadrukt. De tekst naast de afbeelding beschrijft hem als ‘voortdurend in beweging’, ‘agressief’ en ‘destructief’, hij heeft problemen op school ondanks dat hij ‘helder’ is.

De ‘na’ afbeeldingen tonen een ingrijpende verandering. De eerste toont de jongen opgerold op een bank, met volle aandacht in een geschiedenisboek. Op de tweede wordt hij in aanbidding omarmd door zijn moeder. De boodschap is duidelijk: Ritalin kan kinderen verbeteren en relaties herstellen.

Beginnende tegenkrachten

Ondanks zijn populariteit wordt Ritalin al snel controversieel. Critici vallen het medicijn en de effecten ervan aan, evenals wat het en ADHD vertegenwoordigen. Een eerste zorg concentreert zich op de gelijkenis van het medicijn met illegale amfetaminen, zoals speed. Net als bij andere geneesmiddelen ontwikkelt Ritalin snel een parallel leven als straatmedicijn.

In 1971 rapporteert een taskforce over druggebruik aan de Amerikaanse senaat dat Ritalin in veel Amerikaanse steden problemen veroorzaakt. In Seattle wordt het beschreven als probleem nummer één van drugsmisbruik.

In plaats van het medicijn oraal in te nemen, zoals bedoeld, lossen gebruikers Ritalin op en injecteren het. De taskforce meldt ook ”kinderen die hun pillen op het schoolplein verwisselen met ongelukkige gevolgen.” Als reactie zegt de fabrikant van Ritalin (nu Ciba-Geigy) dat ze niet op de hoogte zijn van het misbruik van hun product en dat herclassificatie van het medicijn patiënten stigmatiseert.

Terwijl ADHD in de jaren zeventig vooral een Noord-Amerikaanse diagnose blijft, is het misbruik van Ritalin in Zweden zodanig dat het medicijn wordt verboden.

Critici benadrukken ook de bijwerkingen van Ritalin. Hoewel Ritalin gedeeltelijk op de markt wordt gebracht omdat het veilig is, wordt er gewaarschuwd voor mogelijke slapeloosheid, depressie, anorexia, groeiachterstand, bedplassen, prikkelbaarheid, hartproblemen en hallucinaties.

Een onderzoek uit 1971 dat Ritalin vergelijkt met sterkere stimulerende middelen en een antipsychoticum ontdekt dat de bijwerkingen weliswaar minder frequent zijn, maar wel ernstig. Eén kind ervaart hallucinaties dat wormen over hem heen kruipen, om vervolgens weer normaal te worden als hij stopt met het innemen.

Om de bijwerkingen van Ritalin te voorkomen, pleiten sommige artsen voor het nemen van ”medicijnvakanties” tijdens de zomer- en kerstvakantie. Anderen bevelen aan om veiliger stimulerende middelen voor te schrijven, zoals cafeïne. Weer willen méér medicijnen voorschrijven om de bijwerkingen aan te pakken, waaronder groeihormonen en antidepressiva.

Tegen de jaren zeventig wordt ook de agressieve advertentiestrategie van Ciba-Geigy in twijfel getrokken. Naast alle advertenties in medische tijdschriften - waarvan sommige tot zeven pagina’s hebben, gaat het bedrijf rechtstreeks de markt op. Het organiseert gemeenschapsbijeenkomsten om het product onder de aandacht van ouders en leerkrachten te brengen, verspreidt op grote schaal publicaties en produceert een film genaamd ’The Hyperactive Child’. Verkopers worden ook aangemoedigd om zich op reclasseringsambtenaren en jeugdrechtbankofficieren te richten.

Hoewel de FDA deze directe methoden uiteindelijk beperkt, blijft de verkoop van Ritalin groeien. Maar juist dit succes leidt tot nieuwe kritiek op het overdiagnosticeren van ADHD en de teveel voorschrijven van Ritalin.

Al in 1970 meldt de Washington Post dat 10% van de studenten in Omaha, Nebraska, Ritalin en aanverwante drugs gebruiken, wat leidt tot congreshoorzittingen. Het voorschrijven van Ritalin en andere ADHD-medicijnen in de VS escaleert van 400.000 in 1980 tot 2,6 miljoen in 1995. Een reden voor deze toename is de verbreding van het concept van ADHD.

Hoewel ADHD geassocieerd wordt met hyperactieve jongens, verlegt een hernieuwde nadruk op onoplettendheid de focus op meisjes die weinig problemen in de klas veroorzaken, maar toch moeite hebben met studeren. ADHD wordt ook steeds meer gezien als een levenslange, in plaats van een kinderziekte, wat resulteert in het concept van ”volwassenen met ADHD”.

Recenter heeft het illegale gebruik van Ritalin als studiehulpmiddel tot nieuwe controverses geleid. Rapporten beschrijven jonge mensen die ADHD-symptomen ’vervalsen’ om een ??recept voor het medicijn te krijgen om de academische prestaties te verbeteren. In sommige gevallen is het medicijn een toegangspoort tot andere medicijnen, zoals cocaïne en methamfetamine.

Terwijl de bezwaren tegen Ritalin opkomen, geloven veel patiënten, ouders en artsen dat de voordelen groter zijn dan de risico’s. Wereldwijd neemt het gebruik van ADHD-medicijnen toe naarmate het concept van ADHD zich over de hele wereld verspreidt. IJsland, niet de VS, heeft nu het hoogste Ritalin-gebruik per hoofd van de bevolking.

Dit artikel is een vertaalde versie van ‘Ritalin at 75: what does the future hold? (https://theconversation.com/ritalin-at-75-what-does-the-future-hold-121591)’
Overgenomen van The Conversation van september.
Oorspronkelijke auteur: Matthew Smith, Professor in Health History, University of Strathclyde