De pikorde in de ggz

Waarom psychologen het moeilijk hebben met psychiaters

Onze serie ‘Wie is de baas van de ggz?’ bezorgde hem in eerste instantie irritatie. “Ik lees herhaaldelijk verhalen van psychiaters in GGZ Totaal, over de ’immense waarde van deze beroepsgroep’. Ik zou het voor het evenwicht goed vinden om ook psychologen en maatschappelijk werkers aan het woord te laten over de GGZ”, schreef Bert Vendrik.
Het leidde tot een kritische evaluatie van hoe zijn eigen psychologische beroepsgroep zich in de loop van de jaren tegenover de psychiatrische discipline heeft opgesteld. Een aantal opmerkelijke observaties die leiden tot een al even opmerkelijke conclusie.

Wie is er de baas in de ggz? Een intrigerende vraag. Ik loop nu 37 jaar mee in de ambulante ggz en heb vele bazen zien komen en gaan. Als ik wat uitzoom dan is er sprake van een pikorde in de ggz. Als vrijgevestigde psycholoog sta ik ergens midden in die pikorde. Ik heb er behoorlijk last van, maar ik profiteer er ook van. Aan het hoofd van die pikorde staat de psychiater, helemaal als deze werkt in een grote instelling. Maar macht zegt voor mij lang niet alles over terecht gezag.

Als kind van de jaren zestig en zeventig riepen en roepen bazen bij mij vaak verzet op, zeker van bazige bazen moet ik niets hebben. Maar bazen zijn ook nodig, zowel voor de organisatie als voor de inhoud van het vak. Over de macht van het management wil ik het nu niet hebben, ik wil me beperken tot de inhoud. Mijn ervaringen doorscrollend kom ik tot de volgende beelden.

Deelantwoord

Als student klinische psychologie liep ik eind zeventig jaren stage in de ambulante ggz. Om meer van de ggz te zien ging ik tijdelijk werken in de psychiatrische inrichtingen in Wolfheze en Eindhoven. De psychiater zwaaide daar de scepter, het was een biologisch medische scepter. De cliënten zaten zwaar onder de medicatie, deden gedrogeerd hun arbeidstherapie. Ik bezag dat met verbijstering en afgrijzen. In mijn zoektocht naar een respectvolle benadering sympathiseerde ik met de cliëntenbond en met de stichting Pandora, die de emancipatie en het zelfbeschikkingsrecht van de cliënt nastreefden. Het was een vaak grimmig debat tussen deze bewegingen en de traditionele psychiatrie, compleet met wegloopacties, manifestaties en heftige geschriften. Ik gaf namens de stichting Pandora voorlichting aan groepen en maakte kennis met de antipsychiatrie, met de democratische psychiatrie in Italië en met de alternatieve en politiserende hulpverlening. Hun brede blik, hun respectvolle alternatieven spraken me aan, maar duidelijk werd me ook dat ze maar een deelantwoord hadden op intens psychisch lijden.

Jaloers

In mijn studie leerde ik nog iets anders: psychologen hebben het moeilijk met psychiaters. We waren het volstrekt oneens met hun medisch model, stelden daar onze gedrags- en belevingsmodellen tegenover. Psychologen waren er voor de diagnostiek en voor deelbehandelingen, maar de psychiaters waren de baas, dat werd me gaandeweg duidelijk. Ik hoorde psychologen badinerend over psychiaters praten, dat viel me op. Ik denk nu: we waren jaloers op hun machtspositie.

Die ambivalente houding maakte ook dat ik psychiaters geen faire kans gaf. Ik had mijn oordeel al snel klaar. Zo was ik als basispsycholoog getuige van een psychiater, die geen contact maakte met de cliënt, zich ook wat arrogant manifesteerde. Ik ervoer plaatsvervangende schaamte en het voedde mijn beeld van de psychiater die met al zijn mooie modellen onvoldoende contact had met de dagelijkse realiteit van het psychisch lijden. Kortom, ik bezag de psychiater als iemand met macht maar zonder werkelijk gezag.

Als je een witte jas aantrekt

Dat beeld kantelde naarmate ik langer in de ggz werkte, psychiaters ontmoette in consultaties en bijscholingen. Ik was onder de indruk van hun stevige psychiatrische analyses van allerhande psychopathologie. Menig psychiatrisch handboek ging door mijn vingers. Ik bezag met bewondering hun vermogen om verbanden en structuren bij cliënten met psychische problematiek te doorzien én te presenteren. Met gezag werd de casuïstiek neergezet en ontleed. De psychiater als ijzersterke diagnosticus, voor wie ik vaak mijn psychologenpetje afnam. Daarbij zochten psychiaters ook de nuance, hun biologisch medische model maakte steeds vaker plaats voor het bredere biopsychosociale model. Maar ik zag wel steeds weer bij deze beroepsgroep een gebrek aan zelftwijfel, een opvallend en wat overmatig zelfvertrouwen. Leer je dat als je een witte jas aantrekt? Dat viel des te meer op in het licht van het wat wisselende zelfvertrouwen van psychologen en maatschappelijk werkers die meer overtuigd zijn van de kwetsbaarheid van hun vak.  

Tot zo ver de diagnostiek, maar wat koop je voor mooie analyses? Wat is de waarde van een stilstaand beeld in een bewegende wereld? Panta rhei, alles stroomt. Zoals Schopenhauer de wereld ziet als een constante stroom van ontstaan en vergaan waarin een blijvend ‘ik’ niet mogelijk is. (Ger Groot, ‘De Geest uit de Fles’, 2017) Dat zet vraagtekens bij de waarde van diagnostiek.

‘Dodo bird verdict’

Daarbij vragen cliënten niet zozeer om diagnostiek als wel om verlichting van hun klachten. Wie is er de baas op het vlak van behandeling? In de ggz is er zoals gezegd een duidelijke machtshiërarchie, met de psychiater aan de top. Maar dat wordt op het vlak van behandeling niet geschraagd door effectonderzoek. De diverse psychologische en psychiatrische methodieken blijken ongeveer even werkzaam, naar analogie van het zogenaamde ‘Dodo bird verdict’ in Alice in Wonderland, waarin de Dodo alle deelnemers aan een hardloopwedstrijd tot winnaar verklaarde. Dat is ook wel te verklaren, maar daarover een andere keer.

Kortom, op het vlak van psychologische en psychiatrische behandeling blijken er geen bazen te zijn die hun gezag kunnen doen gelden. Psychiaters, psychotherapeuten, psychologen, maatschappelijk werkers, ze zijn globaal even effectief, welke methodiek ze ook hanteren. Het is een breed gedeelde onderzoeksconclusie, alhoewel er ook een stroming is die daar niet aan wil.

Een baas met macht en gezag

In de praktijk van het werk wordt deze conclusie echter maar zelden vertaald naar standpunten op casusniveau, naar praktisch handelen. Dan wordt gehandeld in lijn met de pikorde. Om eerlijk te zijn ben ik zelf aanhanger van het Dodo bird verdict, maar blijf toch doorgaan met het stapelen van werkervaring, relevante levenservaring, diagnostische en psychotherapeutische scholing en in de praktische vertaling van het verdict ben ik een ambivalente volger. Een interessante dynamiek.

Bij alle bazen hebben we het niet gehad over de cliënt. Deze is door de jaren heen steeds meer baas aan het worden. Het huidige principe van ‘Shared decision making’ zorgt er voor dat zijn stem het nodige gewicht heeft. De marktwerking in de zorg doet daar een schep bovenop. De cliënt met zijn zelfbeslissingsrecht, zijn gesteldheid, motivatie en inspanning heeft bovendien het meeste invloed op de uitkomst van de behandeling in de ggz. Een baas met macht en gezag.

Bert Vendrik is Kinder- en Jeugdpsycholoog, www.bertvendrik.nl (http://www.bertvendrik.nl)