Psychotherapie en de mythe van de vooruitgang

Wat willen wij verwachten van psychotherapie?

Wat voor verwachtingen koesteren wij van psychotherapie? De gang naar binnen als hoop in bange dagen. Van Mindfulness en ACT tot Cognitieve Gedragstherapie, van EMDR tot psychodynamische psychotherapie. Kloppen onze verwachtingen met de dagelijkse praktijk? En zijn die verwachtingen de laatste decennia gegroeid?

Flip Jan van Oenen schreef hierover een interessant boek, ‘Het misverstand psychotherapie (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3748093/nieuws/het_misverstand_psychotherapie.html?page=1)’, over de werking van psychotherapie en psychologische behandeling, wat je er al dan niet van mág verwachten en wat hulpverleners, cliënten en de maatschappij er féitelijk van verwachten. Interessant is vooral de combinatie van die twee, Van Oenen vat dat samen als de ‘vooruitgangsmythe’ in psychotherapieland.  Dat fenomeen herken ik in mijn praktijk. Waar komt het vandaan? Hoe kunnen we daar beter mee omgaan?

Het ‘misverstand psychotherapie’

De vooruitgangsmythe is de mythe dat psychotherapie, en dit geldt ook voor psychologische behandeling, de laatste decennia grote vooruitgang heeft geboekt. De cijfers laten echter zien dat psychotherapie weliswaar werkt, maar niet beter dan in de beginjaren, de jaren ‘50 en ’60. Bovendien werkt de ene methode niet beter dan de andere. Grofweg kun je stellen dat een derde deel van de cliënten opknapt door psychotherapie, een derde deel tijdens psychotherapie, maar niet daardoor, het betreft een spontane verbetering, en een derde deel niet.

Door de vooruitgangsmythe en de in dat perspectief relatief tegenvallende praktijk ervaren psychotherapeuten, psychologen en maatschappelijk werkers vaak dat ze falen. Ze nemen hun toevlucht tot uitgebreide bijscholing. Ook cliënten hebben het gevoel dat ze falen, ze raken gefrustreerd over hun gebrek aan vooruitgang. Bovendien doen ze minder een beroep op hun eigen oplossingsvermogen. In wanhoop klagen ze regelmatig hun zorgverlener aan. De beleidsmakers tenslotte gaan druk uitoefenen op de zorgverleners via bureaucratisering en in de maatschappij is veel frustratie hoorbaar over de tegenvallende resultaten van een falende hulpverlening.

Dat de effectiviteit van de ggz gemíddeld genomen niet als ‘klein of ‘groot’, maar als ‘matig’ scoort, dat moge genoegzaam bekend zijn, ik verwijs daarvoor naar een eerdere publicatie (https://bertvendrik.nl/artikel/beste-collega-psychologen-hoe-goed-helpen-wij-onze-clienten). Interessant is vooral dat wij die realiteit ontkennen, dat wij óvermatig geloven in de werkzaamheid van psychologische behandeling en psychotherapie. Ook is de vraag wat dat met ons doet. Daarbij wil ik een lans breken voor reële verwachtingen: psychotherapie heeft wel degelijk zin maar ook zijn beperkingen.

Enige observaties

Voor me zit een meisje van 17 jaar, ze is reeds langer depressief en sinds haar jonge jaren vrij geremd. We bespreken haar ervaringen, de mogelijke oorzaken en haar handelingsmogelijkheden. Ze gaat licht vooruit, maar baalt dat ze ook last blijft houden. Ik zeg haar dat een depressie hard werken is. Ik zou willen zeggen dat het niet zeker is dat ze haar symptomen geheel overwint en dat ze bovendien vaak terugkomen, dat is een harde waarheid waar iedereen met een depressie mee moet leren leven. Ik zeg het niet, ik wil haar niet ontmoedigen en heimelijk ben ik ook bang mezelf te diskwalificeren. Langzamerhand neemt haar vertrouwen in mij als therapeut af. Van een vriendin hoort ze over een ‘goede therapeut’ in de buurt en ze stapt over.

Wat ook voorkomt is dat ik zelf in zo’n casus ga twijfelen aan de therapie ondanks dat ik nog handelingsmogelijkheden zie. Ik overleg met collega’s en cliënt, meen betere behandelingsmogelijkheden elders te zien, het gras is immers bij de buurman altijd groener. Heel af en toe stel ik zelfs een verwijzing voor. Wat ik te vaak nalaat is een echt grondig gesprek te beginnen over de feilbaarheid van psychologische behandeling en de chroniciteit van de meest voorkomende psychische stoornissen, ADHD, ASS, angsten, depressies en persoonlijkheidsproblematiek. Daarmee is allerminst gezegd dat psychologische behandeling zinloos is, (bijvoorbeeld in de vorm van acceptatie van de klacht, adequate coping, het ontwikkelen van nieuwe competenties). Echter, een grondig gesprek over de prognose bij psychische problematiek en de mogelijkheden van behandeling plaatst de hele behandeling in een ander kader.

Een derde observatie is dat niet ik denk dat het gras bij de buurman groener is, maar dat de buurman zelf roept dat zijn gras zo groen is. ‘Bij ons krijgt de cliënt een multisciplinaire behandeling, waarbij individuele schematherapie en MST, multi systeemtherapie, hand in hand gaan, gericht op de versterking van de emotieregulatie, empowerment en zelfregie. Onze cliënttevredenheid scoort 9,1.’ Gras zo groen dat het pijn aan de ogen doet, wie zou daar niet voor zwichten? Dit soort vignetten worden door menig zorgverlener kwistig rondgestrooid. Zijn ze reëel? Onderzoek laat er weinig van heel. De praktijk van de ggz is inderdaad soms een verrassend voorspoedig traject, maar váak is het een intensief zoekproces van stapjes meer of minder vooruit.

Een laatste observatie is dat de cliënt of iemand in diens omgeving een hartgrondig wantrouwen in de werkzaamheid van therapie heeft. Het gras is helemaal niet groen, maar grijs. Dit is een weerspiegeling van de houding van een aanzienlijk deel van de bevolking t.a.v. de ggz. ‘Van praten word je lui, je moet je handen uit de mouwen steken…’ Hier wreekt zich de schrijnende afwezigheid in de ggz en in de samenleving van een dominant reëel verhaal over de effectiviteit van al die therapieën. Overspannen verwachtingen en wantrouwen lijken twee zijden van dezelfde medaille.

Waar komt de vooruitgangsmythe vandaan?

Waar komt de vooruitgangsmythe vandaan? Ik tendeer naar een antwoord met filosofische inslag. Er lijkt sprake van een existentiële behoefte aan de ervaring van regie over ons kwetsbare en onzekere leven, een ervaring van houvast die wij nodig hebben voor ons welzijn. Van Oenen plaatst deze behoefte binnen onze maatschappelijke ordening en de secularisatie. Hij noemt de vooruitgangsmythe een manifestatie van de maakbaarheidsgedachte van de neoliberale maatschappij, die onmacht slecht verdraagt. Nu de religieuze kaders zijn afgenomen, hebben we bovendien behoefte aan een ander instrument zoals psychotherapie om de onzekerheid van het bestaan te weerstaan.

Eerder koppelde ik het propageren van de vooruitgangsmythe aan de marktordening van de ggz (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-3611102/nieuws/hoe_het_marktdenken_onder_de_huid_kruipt_van_de_ggz-professional.html?page=1). Evelien Tonkens spreekt in dit verband over aantasting van de professionele logica door de marktlogica (‘Waarom werkt marktwerking niet in de publieke sector?’ 2008). Het denken in termen van winstmaximalisatie en kostenbesparing gaat ten koste van de seculiere roeping van het ten dienste staan van de cliënt en wat hij nodig heeft. Als we voor onze professionele logica kiezen dan heeft dat tot gevolg dat we duidelijk zijn over de mogelijkheden én beperkingen van het vak, over het gegeven dat gouden sleutels naar een klachtenvrij leven niet bestaan.

Een derde bestaansgrond van de vooruitgangsmythe is het gegeven dat cliënten heel verschillend reageren op behandeling. Sommigen gaan nauwelijks vooruit, anderen maken aanzienlijke vooruitgang. De gemiddeld genomen ‘matige’ effectiviteit herbergt een palet aan resultaten, van niets, tot klein, matig en groot, ja soms spectaculair.

Voorspellingen zijn daarbij moeilijk te maken. Grosso modo gaan mensen met zware problematiek minder vooruit dan mensen met lichte problematiek. Problematiek die samenhangt met erfelijkheid, vroege ontwikkeling en vastgelopen situaties is slecht behandelbaar. Onvoorspelbaar is de unieke betekenisgeving van elke cliënt, die maakt een wereld van verschil. De grote verschillen in resultaat in combinatie met de verwachtingen leiden tot een palet aan beeldvorming.

Reële verhalen

We hebben behoefte aan reële verhalen over de effectiviteit van psychotherapie en psychologische behandeling. Ons gras is groen met aanzienlijke grijze stukken, de cliënt is de tuinman, de psycholoog de tuinadviseur. Met inzet is het nodige mogelijk én onmogelijk. De gehele ggz-sector zal dergelijke verhalen consistent en zorgvuldig moeten uitdragen. Dat kan ook, de onderzoeksresultaten leveren een duidelijk en genuanceerd beeld op. Er zijn discussies in het veld, maar de grote lijn staat. De grote lijn verklaart ook de onvoorspelbaarheid van de praktijk. Laat de ggz zich in dit verhaal niets aantrekken van de markt, haar professionele logica voorop stellen, de maakbaarheid van het individu relativeren en mensen een spiegel voorhouden als kwetsbaar individu dat op zoek is naar zingeving en regie.

Dan is het wel nodig dat dit verhaal niet afgestraft wordt, door zorgverzekeringen die overmatig resultaat willen zien, met effectmetingen die platvloers de financiële stroom gaan beïnvloeden. Verdergaande marktregulering is geboden om de ggz te beschermen.

Ook is een culturele tegenbeweging nodig die de maakbaarheid van het individu relativeert, meer oog heeft voor de breekbaarheid van het bestaan, voor de leegte en de angst ervoor, voor de ‘horror vacui’, Flip Jan van Oenen over spreekt. De ggz kan een belangrijke stem zijn in zo’n tegenbeweging.