Als je wéét dat een pil niet werkt, werkt hij óók

Een intrigerend idee: je patiënt vertellen dat de medicatie een placebo is

Eind vorig jaar publiceerde het tijdschrift Scientific Reports de opmerkelijke resultaten van een onderzoek (https://www.ggztotaal.nl/nw-29166-7-4166774/nieuws/een_nepmedicijn_tegen_schuldgevoel_het_werkt.html?page=1) naar de werking van placebo’s: schuldgevoelens van de proefpersonen verminderden na het voorschrijven van een placebo, een niet-werkend medicijn.
Tot zover niets nieuws: het concept van een placebo-effect, waarbij een niet-werkzame behandeling toch leidt tot verbetering, is al eeuwenlang bekend. Relatief nieuw is dat in dit geval sprake was van informed-concent: de proefpersonen waren ervan op de hoogte dat het om een placebo ging. Toch verminderde hun schuldgevoel bijna evenveel als de deelnemers die niet wisten dat ze een placebo kregen en veel méér dan de deelnemers die helemáál geen behandeling kregen.
Soortgelijke resultaten zijn de afgelopen jaren behaald met pijnklachten, vermoeidheid en verschillende psychische klachten.

Het placebo-effect en het nocebo-effect

De term ’placebo’ komt van het Latijnse woord ’placere’, wat ’behagen’ betekent, een middel om de patiënt een plezier te doen dus en niet om te genezen. Het zogenoemde ‘placebo-effect’ is al vele eeuwen bekend, bij reguliere artsen, bij kwakzalvers en bij regelrechte oplichters, waarbij de voorschrijvers van het niet-werkende middel soms wel en soms niet bekend zijn met het feit dat het om een neppil gaat. Zo waren middeleeuwse artsen er meestal oprecht van overtuigd dat aderlaten werkte voor vele kwalen, waaronder ook psychiatrische problemen. Soms knapten de patiënten inderdaad op, al weten we tegenwoordig dat er meer mensen door aderlating zijn overleden dan genezen. Patiënten die zich na de behandeling wel beter voelden dankten dat vermoedelijk aan het placebo-effect.
Het placebo-effect werkt ook bij medicijnen die een bewezen therapeutische werking hebben. Van (bijvoorbeeld) antidepressiva is bekend dat, naast de bewezen therapeutische werking, óók een placebo-effect speelt. Zeker bij lichte depressies zou de therapeutische werking zelfs voor 50%-75% afhankelijk zijn van het placebo-effect. Iets waarvan artsen nog te weinig gebruik maken: suggereert de voorschrijvend arts dat hij zeker weet dat het middel helpt, dan is de kans op een therapeutische werking beduidend groter dan bij een arts die twijfelt.

Naast het placebo-effect kennen we overigens ook het nocebo-effect (van ‘nocere’, schaden), waarvoor in principe hetzelfde geldt: de behandeling heeft een ongewenste en onverklaarbare, negatieve uitwerking, die voornamelijk berust op suggestie, of in ieder geval niet te verklaren is met bestaande farmacologische of medische kennis. Bijwerkingen van medicijnen zijn daarvan het bekendste voorbeeld.

Placebo’s worden tegenwoordig bijna alleen nog gebruikt in onderzoek, om te achterhalen of een medicijn echt werkt of dat er sprake is van een placebo-werking. De proefpersoon weet dan niet of hij een plcebo of een echt medicijn voorgeschreven krijgt. In de klinische praktijk is het voorschrijven van placebo’s een uitzondering.

Onderzoeken

Bij het voorschrijven van placebo’s is het altijd zo geweest dat de patiënt in de veronderstelling verkeerde dat het middel wél werkte, anders zou de suggestieve werking ervan verloren gaan. Daar brengen recente onderzoeken nu dus verandering in. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat placebo’s óók kunnen werken als de patiënt wél degelijk op de hoogte is van het feit dat hij een placebo voorgeschreven krijgt.

In het onderzoek naar schuldgevoelens werd bij de proefpersonen eerst het schuldgevoel aangewakkerd. Een derde van hen kreeg vervolgens een neppil, maar dacht dat het een echte pil was. Een derde kreeg een neppil en wist dat ook, de derde groep kreeg geen enkele behandeling. In beide placebo-groepen daalde het schuldgevoel significant ten opzichte van de groep die geen behandeling kreeg. De onderzoeker concludeerde dan ook dat de placebo’s werkten, zelfs als ze openlijk werden toegediend.

Het onderzoek staat niet op zichzelf. Sinds het begin van deze eeuw neemt het aantal onderzoeken naar de werking van deze zogeheten open-label placebo’s toe. Zo werd in 2008 bij 70 kinderen met ADHD (https://www.researchgate.net/publication/5679217_Children%27s_and_parents%27_perspectives_on_open-label_use_of_placebos_in_the_treatment_of_ADHD) een deel van de medicatie vervangen door een placebo. Hun gedrag veranderde niet wezenlijk, ook niet nadat verteld werd dat het om een placebo ging.
In 2016 verscheen een artikel in Pain (https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000700), waaruit bleek dat open label placebo’s werkten bij chronisch lage rugpijn. De laatste jaren verschijnen steeds meer dergelijke onderzoeken: over vermoeidheid bij overlevenden van kanker (https://doi.org/10.1007/s00520-018-4477-6) (2019); pijn na een wervelkolomoperatie (https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002185) (2021); faalangst en zelfmanagement (https://doi.org/10.1038/s41598-019-49466-6) (2019); opvliegers bij vrouwen in de menopauze (https://www.nature.com/articles/s41598-020-77255-z) (2020) en bij een depressieve stoornis (https://doi.org/10.1159/000337053) (2012).

Niet zomaar een pilletje

Van een medicijn waarvan je denkt dat het geneest, kan je je nog voorstellen dat suggestie het nodige effect sorteert. Maar waarom werkt een medicijn waarvan de gebruiker weet dat het niet werkt? Dat is een intrigerende vraag, waar voorlopig geen volledig antwoord op is. Een paar veronderstellingen zijn er wel. Ted Kaptchuk (https://www.tedkaptchuk.com/), hoogleraar in Harvard en expert op het gebied van placebo’s gaf enkele jaren terug in een overzichtsartikel (http://programinplacebostudies.org/wp-content/uploads/2018/10/Kaptchuk-PBM-OLP-2018.pdf) een aantal, elkaar niet uitsluitende verklaringen.

Kaptchuk heeft weinig op met het zogeheten ‘verwachtingsmodel’, dat er van uit gaat dat een middel werkt omdat de patiënt dat nou eenmaal verwacht. Het zal zondermeer meespelen, denkt hij, maar het is niet de sleutel tot de werking van de open-label-placebo’s. Veel meer verwacht hij van het idee van ‘hoop’: veel deelnemers aan onderzoeken hadden al eerdere behandelingen gehad, ‘hoop’ kan dan zowel positief als negatief uitpakken. In het laatste geval gaat het meer om wanhoop, wat verbetering tegenhoudt.

Ook wijst Kaptchuk erop dat de placebo door een arts wordt voorgeschreven, met een recept, in een spreekkamer of zelfs een ziekenhuis: ‘Het is niet zomaar een pilletje’, zegt hij, “er zit ook een heel ritueel omheen.”
Daarbij speelt natuurlijk mee dat er een relatie met de arts is, waarbij deelnemers uitgebreid over hun klachten hebben kunnen vertellen. Maar dat is bij onderzoeken met ‘echte’ medicijnen niet anders.

Pillen die openlijk als een placebo worden voorgeschreven, werken mogelijk wel iets anders dan traditionele placebo’s, schrijft Kaptchuk. Hij wijst erop dat de hersenen bepaalde klachten kunnen versterken, klachten die het brein normaliter zou moeten negeren. Vooral bij pijn is dat een bekend fenomeen. Bij sommige patiënten zorgt het innemen van een pil zonder werkzame stof er op de één of andere manier voor dat het pijnsignaal in de hersenen méér wordt onderbroken dan wanneer zij niet zouden weten dat het toegediende medicijn een placebo is.
Dat patiënten daarbij zeker weten dat het om een neppil gaat, terwijl ze in gerandomiseerde onderzoeken daar 50% kans op hebben, zou een belangrijke rol kunnen spelen.

Toekomstmuziek?

Is het openlijk voorschrijven van placebo’s de geneeswijze van de toekomst? Het is nog veel te vroeg om daar voorspellingen over te doen. Zeker zal het niet voor alle aandoeningen gelden.

In 2020 deden Duitse onderzoekers een uitgebreid systematisch literatuuronderzoek (https://www.nature.com/articles/s41598-021-83148-6#Sec9) naar het effect van het voorschrijven van open label placebo’s. Op basis van de onderzochte studies durven zij nog geen harde conclusies te trekken, schrijven de auteurs. Uit sommige publicaties blijkt te veel aan vooringenomenheid, vaak kan de manier waarop instructies werden gegeven niet worden achterhaald, het aantal bruikbare onderzoeken voor de literatuurstudie bleek klein en het aantal onderzoekers dat bij meerdere onderzoeken een rol had, was relatief groot.

De onderzoekers concluderen dat behandeling met open label placebo’s bij meerdere aandoeningen zondermeer veelbelovend is, maar dat het onderzoek voorlopig nog in de kinderschoenen staat.

Waar de meeste onderzoekers het over eens lijken te zijn, is dat kennis van placebo- en nocebo effecten veel kan bijdragen aan een effectieve behandeling, zeker ook bij psychische problemen.

Lees hier eerdere artikelen over de werking van placebo’s (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/placebo)