Een spannend samenspel van ggz en vele anderen

Het ecosysteem mentale gezondheid, deel 3

In dit derde artikel over het ecosysteem mentale gezondheid (GEM) kijken we specifiek naar de rol van de ggz in het ecosysteem. We gaan opnieuw naar Doetinchem in de Achterhoek, een van de regio’s die vorig jaar gestart zijn met het GEM-project.
(Hier vind je de eerste twee artikelen (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/serie%20gem) over het ecosysteem mentale gezondheid)

Samen met de andere initiatiefnemers is GGnet niet over één nacht ijs gegaan, voordat het zich in het GEM-avontuur stortte. Chantal Koopmans, een van de directeuren zorg van GGnet en onder meer verantwoordelijk voor de transitie naar netwerkzorg: “Wij waren al langer bezig met de vraag hoe we herstel en positieve gezondheid meer uitgangspunt van ons werk kunnen maken. Het dilemma is dat je als ggz een tegengestelde positie hebt, omdat je primair met ziekte bezig bent, terwijl we ons juist meer willen richten op gezondheid. Er zijn veel mooie initiatieven in het land die die omslag willen maken, maar in het huidige systeem zijn ze moeilijk te implementeren. Daarom blijven ze vaak in de marge. Het bijzondere aan het ecosysteem is dat allerlei vernieuwingen zoals recovery colleges, herstelondersteunende gesprekken en E-communities met elkaar in verbinding worden gebracht. Het is niet alleen de ggz die moet veranderen, of het sociaal domein of de huisartsen, het moet gezamenlijk. Die brede aanpak heeft voor ons de doorslag gegeven. Ik vond het best spannend. We werkten al samen in Achterhoek Gezond, een bestuurlijke coalitie in de regio voor de transitie in de gehele zorg. Zelf vind ik dat we daar nog veel te langzaam gaan, maar de mensen van GEM zeiden: jullie zijn al een voorloper, dus we willen jullie graag erbij.”

Verder kijken dan naar het eigen stukje van de puzzel

Een andere partner in de Achterhoekse GEM-coalitie is zorgverzekeraar Menzis. Pascal de Bruin is daar regiomanager met als aandachtsgebied de ggz. Ook voor hem is het belangrijk om meer te denken over gezondheid en niet alleen over (behandeling van) ziekte: “Wij hebben in deze regio een groot marktaandeel en daarmee ook een aanmerkelijk belang in een mentaal gezonde regio. Daarvoor heb je niet alleen goede ggz nodig, maar ook goede voorzieningen in het sociaal domein en een goede huisartsenzorg. In het verleden waren we te zeer gericht op ons eigen stukje van de puzzel: waar zijn wij verantwoordelijk voor? Maar het wordt steeds belangrijker het geheel te zien. Vanwege de arbeidsmarkt is het al onhoudbaar om alleen naar het stukje ziek zijn en de symptomen te kijken. We willen ook weten hoe we gezondheid kunnen bevorderen.”

Maar wat is dan de precieze rol van de ggz in het ecosysteem?. Wanneer kan ze niet gemist worden en wanneer moet ze zich juist terugtrekken? De keuze is niet altijd makkelijk. Aan de ene kant wordt van de ggz verwacht dat ze het voortouw neemt in herstelondersteunende en integrale zorg, waarbij de gehele context wordt meegenomen. Aan de andere kant is de wens dat de ggz zich bescheidener en dienstbaarder gaat opstellen, als slechts een van de vele partners die een puzzelstukje van mentale gezondheid in handen heeft.

Elkaar helpen het goede te doen

Samenwerken met partijen buiten de ggz is in ieder geval cruciaal. En dat betekent geen ketenzorg, want dat begrip is binnen GEM, overigens net als binnen de netwerkpsychiatrie, achterhaald. Chantal: “Het is geen keten, waarbij je iemand doorschuift en dan je handen van hem aftrekt. Als iemand in een kliniek wordt opgenomen, betekent dat niet dat de woonondersteuning van de gemeenten en het informele netwerk meteen uit beeld raken.” Pascal: “De kern is dat je niet meer alleen kijkt hoe je jouw taken het best kunt uitvoeren. We moeten netwerkorganisaties worden. Samenwerken betekent niet het probleem efficiënt doorschuiven naar een ander, maar elkaar helpen om het goede te doen. Daarvoor moet je elkaar leren kennen en vertrouwen.”

Deze visie op samenwerking komt terug in de opzet van het herstelondersteunende gesprek. Dit onderdeel van het ecosysteem is bedoeld om samen met de hulpvrager te verkennen wat de context is van het psychisch lijden en welke hulp daarbij het beste past.  Het is niet simpelweg een instrument om iemand linksaf richting ggz of rechtsaf richting sociaal domein te sturen. Pascal: “Belangrijk is dat de hulpvrager ruimte krijgt om duidelijk te maken wat hij echt nodig heeft. Vooral bij ernstige psychische problemen is er meestal niet één oplossing, maar heeft iemand hulp nodig vanuit verschillende kanten. Burgers moeten flexibel kunnen switchen van hulpbronnen, zodat het een het ander versterkt.“

Large groups

Een ander onderdeel van het ecosysteem is het therapiehuis ofwel de large groups: een breed en toegankelijk aanbod van groepen waarin mensen kunnen werken aan hun zelfherstellend vermogen. De groepen kunnen tot 25 mensen groot zijn en zijn vooral geschikt voor mensen met niet-complexe zorgbehoeften. Ze zijn een alternatief voor dure een op een behandelingen. Zowel Pascal als Chantal zijn enthousiast over het concept van large groups, maar ze houden zich nog op de vlakte over hoe de regio hier invulling aan gaat geven. Chantal: “We zitten nog midden in het experiment, dus ik kan moeilijk zeggen wat het oplevert. Het is een heel brede aanpak. Het idee is dat iedereen drempelloos toegang heeft tot allerlei activiteiten die bijdragen aan mentale gezondheid, zoals je ook naar een fitnessgroep om de hoek kunt gaan. Je kunt denken aan groepen rond thema’s als stress, mindfulness, slapen, maar ook aan de AA of groepen die nu al onder huisartsenpraktijken draaien. Het kunnen groepen zijn op basis van peersupport of groepen met professionele begeleiding. Het is nog echt de vraag welke rol de ggz in deze ontwikkeling moet spelen. Mijn moeder geeft al heel lang trainingen rouwverwerking. Vroeger deed ze dat in de psychiatrie, nu ze met pensioen is in het buurthuis. Een ander voorbeeld is acceptance and commitment therapy [een therapie die leert om eigen emoties en gedachten te aanvaarden en ermee om te gaan; red]. Die therapie wordt nu in het kader van de ggz gegeven, maar heel veel mensen zouden er baat bij hebben. Je kunt denken aan een train-de-trainersmodel, waarbij kennis en methodieken vanuit de ggz overgedragen worden naar daarbuiten.”

Pascal bevestigt dat het nog zoeken is hoe men in de Achterhoek invulling gaat geven aan de large groups, maar “de algemene beleving is dat er meer in groepen kan. Je kunt meer mensen tegelijk helpen wat een positief effect heeft op wachtlijsten en kosten. Maar er zijn ook inhoudelijke redenen: het heeft een helende werking als mensen elkaar helpen en motiveren in een groep.”

Reguliere en complementaire behandeling gelijkwaardig?

In de GEM-filosofie maakt het weinig uit of de behandelingen in large groups regulier of complementair (alternatief) zijn. In het boek Wij zijn God niet van Myrrhe van Spronsen en Jim van Os, dat een theoretische onderbouwing van het ecosysteem is, maken de auteurs korte metten met dat onderscheid. Zij betwisten het wetenschappelijke gehalte van wat doorgaans het criterium is voor evidence based. Volgens hen is de essentie van een goede behandeling dat sprake is van een ‘therapeutisch ritueel’ dat in cocreatie tot stand komt. Zo’n therapeutisch ritueel kan ook sjamanisme zijn, lichaamswerk, yoga of een herstelgroep.

In de financiering maakt het wel uit of een behandeling regulier of complementair is, of er wel of geen kaartje evidence based aan hangt. Alleen behandelingen die ‘bewezen effectief’ zijn zitten in het basispakket van de zorgverzekeringswet en worden dus vergoed.  Pascal: “Ik ken de opvattingen van Jim van Os. Ons uitgangspunt is dat we binnen de zorgverzekeringswet volgens de beste standaarden willen werken. Maar over de standaarden zelf gaan we niet. Die worden ontwikkeld door zorgaanbieders, beroepsgroepen en cliëntorganisaties en vervolgens vastgesteld door het Zorginstituut. Uiteindelijk zijn het ook politieke beslissingen wat wel en niet in het pakket zit. Daar staan wij buiten.”

Wie betaalt de wandelgroep?

Maar hebben zorgverzekeraars niet makkelijk praten? Ze weten heel goed wat anderen moeten doen om mentale gezondheid te bevorderen. Maar zelf betalen ze er niet voor, want dat mag niet vanuit de zorgverzekeringswet?

Pacal: “Het lijkt inderdaad ongelijk verdeeld, want het sociaal domein moet investeren en zorgkosten nemen af. Er is in het systeem geen financiële prikkel om te voorkómen dat mensen ziek worden. Maar besef wel: zorgverzekeraars hebben geen winstoogmerk. En voorlopig hebben we extra middelen die vrijkomen binnen de ggz nodig om wachtlijsten weg te werken en meer te doen voor mensen met complexe problemen en een zware zorgvraag. Dankzij het integraal zorgakkoord zijn er nu gelukkig ook transformatiegelden beschikbaar om het sociaal domein te versterken. Tot 2026. Maar op termijn is wel een verschuiving van middelen nodig, van ggz naar sociaal domein. Gemeenten kunnen niet afhankelijk blijven van pilots en tijdelijke middelen.”

Pascal noemt een voorbeeld van een aantal jaar geleden. Een enthousiaste SPV’er had een wandelgroep opgezet. Het bleek goed te werken, mensen voelden zich gezonder, hun zorgvraag nam af, dus precies wat je wil bereiken met zo’n project. De wandelgroep was gestart vanuit hobbyisme, maar om het voort te kunnen zetten en groter te maken was financiering nodig. Pascal: “Niemand voelde zich verantwoordelijk, iedereen wees naar elkaar. Vanuit de zorgverzekeraar was de redenatie dat het op het bordje van de gemeente lag, maar die zei: ‘jullie plukken de vruchten’. Als zorgverzekeraar zeiden we: ‘Het is geen zorg. Wij mogen alleen aan geïndiceerde preventie doen.’ Het initiatief is een stille dood gestorven. Dat zouden we nu niet zo snel meer laten gebeuren. We zouden nu veel nadrukkelijker met elkaar in gesprek gaan. Het zou nog discussie opleveren, maar als je de waarde van zo’n initiatief voor de burger en zijn gezondheid vooropstelt, kom je daar wel uit.”

Er is een andere houding bij burgers nodig

Terug naar de inhoudelijke vraag: wanneer moet de ggz binnen het ecosysteem present zijn en wanneer kan ze zich terugtrekken. Voor Chantal ligt hier de grootste uitdaging van GEM: “Veel behandelaren binnen GGNet juichen de ontwikkeling van een ecosysteem toe. Maar ze vragen zich wel af: wordt nog wel op tijd gesignaleerd wanneer er echt iets aan de hand is, wanneer een specialistische behandeling beslist nodig is. In principe is daarin voorzien binnen het ecosysteem. Specialistische zorg moet altijd flexibel inzetbaar zijn en makkelijk kunnen op- en afschalen. Het is altijd mogelijk dat iemand naast al het andere een diagnose- of behandeltraject volgt. Dat heet binnen GEM de modulaire ggz.

Maar dat samenspel is wel heel complex en spannend. Over het belang van iets als een herstelondersteunend gesprek is iedereen het wel eens. Maar dit gaat over het voortdurend goed blijven inschatten van de ernst van problematiek en van het nut en de noodzaak van een specialistische behandeling. Dat is in de ggz allemaal minder vanzelfsprekend dan in de somatische zorg. Het vraagt om goed overleg met de cliënt en samen afspraken maken: shared decision making. Je moet daar zorgvuldig en op een veilige manier mee omgaan. Niemand is ook gelijk. Er zijn zoveel wegen naar herstel en daar moet je al die onderdelen van het ecosysteem beschikbaar voor hebben. Aan de ene kant is er het risico van zorgmijding, mensen die een behandeling uit de weg gaan terwijl die eigenlijk noodzakelijk is. Aan de andere kant is er het risico van overconsumptie: mensen die maar in behandeling blijven, terwijl dat geen waarde meer heeft.”

De vraag waar de grenzen van de ggz liggen kan ook niet alleen door de ggz beantwoord worden. “Het ecosysteem vraagt een andere manier van denken bij ggz-behandelaren, maar ook bij huisartsen en werkers in het sociaal domein. En het vraagt een andere houding van burgers. Daarom gaan we nu ook een publiekscampagne starten.”

Waar het GEM-avontuur in de Achterhoek eindigt weet Chantal nog niet precies: “We zullen vast nog wel eens een verkeerde afslag nemen. En dan moeten we weer iets nieuws ontwikkelen waar we nu nog niet aan gedacht hebben.”