Basiskennis nodig over slaap en het verband met psychische problemen

’In de ggz is men zich nog steeds te weinig bewust van het belang van goede slaap’

Lang werd er gedacht dat slaapstoornissen eerder een gevolg waren van psychopathologie dan een oorzaak daarvan. Inmiddels heeft wetenschappelijk onderzoek duidelijk aangetoond dat slaapproblemen en psychische aandoeningen, zoals depressie, PTSS, ADHD en verslavingsstoornissen elkaar wederzijds negatief beïnvloeden. Maar dat leidt nog te weinig tot behandeling van slaapproblematiek. In hoeverre is de kennis over slaapstoornissen en het belang daarvan doorgedrongen in de ggz-praktijk? GGZ Drenthe lijkt hierin voorop te lopen. Daar is het enige Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie (https://ggzdrenthe.nl/slaapcentrum)  in Nederland. Senior onderzoeker en somnoloog Marike Lancel is een van de oprichters.

Gek genoeg is er nog weinig bekendheid. Lancel valt meteen met de deur in huis. “Vanaf 2007 hebben we stap voor stap een slaapcentrum opgebouwd voor psychiatrische patiënten. Dan zou je denken: dat is een unicum in Nederland, het zal wel storm gaan lopen. Nou, dat bleek niet helemaal het geval.” In de ggz-praktijk is men zich nog steeds te weinig bewust van het belang van goede slaap voor het (blijvend) herstel van psychische stoornissen. Dat strookt niet met de explosief toegenomen aandacht voor slaap binnen het wetenschappelijk onderzoek en congressen/symposia. Marike Lancel heeft die ontwikkeling van dichtbij meegemaakt. Al tijdens haar studie – ze begon in 1987 – werd Marike Lancel student-assistent van de beroemde slaaponderzoeker Gerard Kerkhof. Daarna belandde ze bij het Max Planck Instituut voor Psychiatrie in München. “De directeur stimuleerde ons toentertijd al om lezingen te geven en symposia te organiseren over slaap juist voor psychiaters en psychologen, maar daar kwam bijna niemand op af! En nu trekken dit soort onderwerpen volle zalen.”

Slaapscreener

De stap naar de praktijk maakte Lancel na de eeuwwisseling. Na haar terugkomst in Nederland ging ze bij GGZ Drenthe in de forensische psychiatrie werken. “In Nederland werd altijd al veel slaaponderzoek gedaan. Ik ging ervanuit dat niemand op nog een slaaponderzoeker zat te wachten”. Uiteindelijk bleek dat wel het geval. GGZ Drenthe zag veel slaapproblemen bij patiënten en haar directeur vroeg Lancel om een slaapcentrum op te zetten voor deze groep patiënten. Maar dat was niet het enige, zo vertelt Marike Lancel. “We zijn ook begonnen om een ‘slaapscreener’ op te nemen in de ROM-metingen. We leggen alle patiënten die mee willen werken regelmatig verschillende vragenlijsten voor om de ernst van de psychopathologie te bepalen. Sinds enige jaren brengen we ook indicaties voor slaapstoornissen in kaart. We maken daarbij gebruik van de Holland Sleep Disorders Questionnaire, die nog door Gerard Kerkhof is ontwikkeld. Deze kijkt naar de zes hoofdgroepen van slaapstoornissen: insomnie (slapeloosheid), slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen zoals slaapapneu, hypersomnie (overmatige slaperigheid overdag), circadiane ritme slaap-waakstoornissen (niet goed op elkaar afgestemd zijn van het endogene slaap-waakritme en de externe licht-donker cyclus), parasomnieën (ongewenste ervaringen of gedrag tijdens slaap) en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. We vragen alle patiënten hoe vaak en in welke mate ze symptomen van deze slaapstoornissen ondervinden en hoeveel last ze ervaren.” Vervolgens vraagt GGZ Drenthe die patiënten die positief scoren op een slaapstoornis om mee te doen aan onderzoek. De ene helft van de participerende patiënten krijgt slaaptherapie met voorrang, de andere helft wordt gevolgd in het reguliere psychiatrische traject.

Geen modelpatiënten

Het blijkt lastig om voldoende patiënten voor dit onderzoek te vinden, zo legt Lancel uit. “Heel veel patiënten staan lang op de wachtlijst voor psychiatrische behandeling. Als ze dan eindelijk aan de beurt zijn, zitten ze niet direct te wachten op ook nog een slaaptherapie. Ze hebben het idee dat dit teveel van ze vraagt. Dat komt dan later wel, zo vinden ze. Of ze hebben altijd al slecht geslapen en zijn daaraan gewend. In het algemeen zie je hoe essentieel het is dat de eigen behandelaar ze wijst op het belang van slaaptherapie. Maar dat is ook een lastig punt. Nog te weinig behandelaars hebben oog voor het nut van slaapbehandeling. Ze hebben het te druk en worden om de oren geslagen met cijfers en parameters.”

Ondanks dat het aantal aanmeldingen voor het onderzoek langzaam liep, hebben Lancel en haar collega’s inmiddels voldoende data verzameld – en nu ook over een heel jaar – om het verband tussen slaap- en psychiatrische stoornissen bij GGZ patiënten te onderzoeken. Marike Lancel: “Hoe meer slaapstoornissen mensen hebben – het zijn er vaak meerdere, zelden maar één – hoe erger de psychopathologie. Dat komt overeen met wat we eerder in de literatuur vonden, alleen zie je daar altijd ‘modelpatiënten’ met de combinatie van één specifieke psychiatrische stoornis en één specifieke slaapstoornis met geen of beperkt gebruik van medicatie. Zulke patiënten kom je in de ggz-praktijk natuurlijk maar zelden tegen.”

Cognitieve gedragstherapie voor insomnie

“Veel psychiaters geven nog te snel slaapmedicatie”, ziet Marike Lancel. “Dat is de snelste oplossing en vaak hebben ze geen alternatief. Maar ik ben daar geen voorstander van. De meeste patiënten hebben juist baat bij cognitieve gedragstherapie voor insomnie: CGT-i. Dat is bewezen de beste therapievorm. Het blijkt dat 70 tot 80 procent er significant beter van gaat slapen. Nou, zoek maar eens een medicijn waarvan zo’n hoog percentage van de gebruikers opknapt!” Het CGT-i protocol wordt ook steeds verbeterd en aangepast op specifieke groepen patiënten, bijvoorbeeld voor mensen met een bepaalde psychische aandoening, zoals PTSS, zo legt Lancel uit. CGT-i wordt vaak uitgebreid met elementen om de circadiane ritmiek te versterken door het verschil tussen dag en nacht te vergroten. Marike Lancel: “Dat gebeurt bijvoorbeeld door lichttherapie: avondmensen die ’s ochtends niet op tijd op kunnen staan, krijgen dan ’s morgens vroeg veel licht, waardoor de biologische klok naar voren schuift. Door overdag veel buiten te zijn, lichamelijk actief te zijn of sociale contacten te onderhouden en ’s avonds het licht te dimmen wordt de dag-nacht-amplitude van de circadiane ritmiek versterkt, wat de kwaliteit van zowel het waken als slapen ten goede komt.

Mens en dier

In haar carrière als onderzoekster keek Marike Lancel niet alleen naar slaap bij mensen, maar ook bij andere zoogdieren. “Als het gaat om hoeveel uur een dier slaapt of op welke momenten van de dag, dan zijn er veel verschillen”, zo legt ze uit. “Maar dezelfde mechanismen spelen een rol bij de slaap van mens en dier. Ook dieren hebben naast non-REM slaap ook REM slaap. Die wordt ook wel droomslaap genoemd. En deze heeft waarschijnlijk soortgelijke functies als bij de mens – zoals het verwerken van emotionele gebeurtenissen. Bij dieren wordt de slaap ook gereguleerd door voorafgaand slapen en waken (slaapbehoefte) en circadiane ritmiek (toenemende stimulatie van waak overdag).”

We kunnen qua slaap wel degelijk wat leren van onze snurkende hond of spinnende poes, zegt Marike Lancel desgevraagd. “Hahaha, ik heb nog nooit van iemand gehoord dat zijn of haar hond of kat lijdt aan slapeloosheid. Katten zijn schemerdieren. Die kunnen moeilijk slapen bij zonsopgang en zonsondergang. Voor de rest zal het ze – zolang ze geen honger hebben – worst wezen. Kijk ze liggen op de vensterbank in de zon. Zij maken zich nergens zorgen over. Net als honden. Die gaan in de juiste houding liggen en weg zijn ze. Anders dan veel mensen liggen dieren niet te piekeren of ze wel in slaap kunnen komen en welke consequenties dat wel niet zal hebben de volgende dag Dat moeten wij soms opnieuw leren met CGT-i, ACT-i of mindfulness.”

Transdiagnostisch symptoom

Het Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie van GGZ Drenthe is uniek in Nederland, maar ook in Europa zijn er niet veel van zulke slaapcentra. Marike Lancel: “Er zijn wel veel centra voor mensen met alleen slaapproblemen. Daar merkt men echter dat zo’n 40 tot 60 procent van hun patiënten ook psychiatrische problemen heeft. Soms worden deze patiënten naar ons doorverwezen voor behandeling van een al gediagnosticeerde slaapstoornis. Je ziet tegenwoordig wel dat steeds meer van slaapcentra GZ-psychologen laten opleiden of aannemen.” Marike Lancel is al een tijdje geen behandelcoördinator meer van het expertisecentrum en volgt niet meer op de voet hoeveel patiënten het slaapcentrum nu bezoeken, maar ze schat zo’n tweehonderd per jaar. Dat is nog niet zoveel, vindt ze. “Veel psychiaters en psychologen zien slaapproblemen nog als transdiagnostisch symptoom en richten zich bij behandeling eerst op de psychiatrische stoornissen – in de hoop dat de slaapproblemen dan ook vanzelf verdwijnen. Maar dat is vaak niet het geval. En dat maakt dat herstel veel moeilijker is en klachten vaker terugkomen.”

Integrale blik

Er is een integrale blik nodig om het verband tussen slaapstoornissen en psychiatrische aandoeningen goed in te schatten, zo legt Lancel uit. Dat vraagt om het doorbreken van schotten. Ook financiële. “Lange tijd werd de diagnostiek van slaapstoornissen, zoals polysomnografie, alleen vergoed door zorgverzekeraars wanneer ze onder somatische zorg vielen. Ook voor de behandeling van slaapstoornissen werd betaald, mits dit niet bestond uit psychotherapie.  Of vanuit een ander potje: bij ons als ggz-instelling werd diagnostisch slaaponderzoek juist niet vergoed, maar wel psychotherapeutische slaapinterventies.” 

Het komt voor dat behandelaars wel oog hebben voor het verband tussen slaapproblemen en psychiatrische aandoeningen, maar soms te lang proberen het zelf op te lossen.  Marike Lancel. “Zeker bij ernstige aandoeningen is dat niet zo handig. Behandeling van sommige slaapstoornissen, zoals chronische insomnie en nachtmerries, kunnen prima gediagnosticeerd en behandeld worden door de eigen ggz-behandelaar. Diagnose en behandeling van vele andere slaapstoornissen, bijvoorbeeld slaapapneu, kun je beter aan de experts overlaten.” Lancel en haar collega’s proberen hier verandering in te brengen door zoveel mogelijk kennis te delen. Gelukkig ziet ze dat er wel veel animo is voor trainingen in CGT-i. En in 2020 bracht uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum haar handboek Slaapstoornissen in de psychiatrie, diagnose en behandeling https://www.bsl.nl/shop/slaapstoornissen-in-de-psychiatrie-9789036825238 uit. Daarnaast geven zij en haar collega’s veel les, bijvoorbeeld in de opleiding klinische psychologie. “Helaas is dat relatief weinig”, vindt Marike Lancel. “Eén dag is daarvoor niet genoeg. Diagnostiek en behandeling van slaapstoornissen zou een integraal onderdeel van de opleidingen geneeskunde, verpleegkunde psychologie moeten zijn.”

Basiskennis

Het aantal expertisecentra hoeft niet perse te groeien. Eigenlijk pleit Marike Lancel voor een gedegen basiskennis over slaap bij iedereen binnen de ggz: behandelaars en verpleegkundigen. “Het belangrijkste is dat ze weten wat welke typen slaapstoornissen er zijn, wat de criteria hiervan van zijn, dat ze slaapproblemen leren te herkennen en uit te vragen, weten welke slaapstoornissen in de ggz-praktijk kunnen worden vastgesteld en behandeld en wanneer men moet doorverwijzen naar experts voor uitgebreider onderzoek en behandeling.  Dat is een kleine, maar belangrijke  stap.” 

Lees ook andere artikelen over slaap (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/slaap) en slaapstoornissen (https://www.ggztotaal.nl/tp-29166-2/slaapstoornis)