GGZ-instellingen in Brabant faalden in de begeleiding en toezicht van een verwarde patiënt uit Eindhoven die vandaag voor de rechter staat op verdenking van de gewelddadige dood van de 71-jarige Lowie van Lent uit Den Bosch, in september vorig jaar. Tot die conclusie komt de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een nog niet openbaar gemaakt rapport dat in handen is van EenVandaag.
De 24-jarige Eindhovenaar werd in een crisissituatie verkeerd beoordeeld en ten onrechte de straat opgestuurd zonder behandeling, concludeert de Inspectie in het Rapport Calamiteitenonderzoek Reinier van Arkel, juni 2015. Daarmee is opnieuw sprake van beoordelingsfouten in de begeleiding van een verwarde persoon, met fatale gevolgen, zoals eerder gebeurde in de zaak Els Borst.
Psychotisch
De verdachte D., een verwarde man uit Eindhoven, lijdt aan psychoses en is daarvoor sinds 2013 in behandeling bij Brabantse instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Op 4 september 2014 roepen zijn pleegouders de hulp van de crisisdienst in omdat hij gewelddadig wordt. Agenten overmeesteren hem thuis met pepperspray en nemen hem mee naar het bureau. Daar beoordeelt een psychiatrisch verpleegkundige hem en concludeert na een kort onderzoek dat D. geen gevaar voor zichzelf of zijn omgeving zal zijn. Hij wordt de straat opgestuurd. Een paar uur later wordt hij aangehouden in verwarde toestand in een invalidenwagen op de snelweg. Het wagentje is van oud-ijzerhandelaar Lowie van Lent uit Den Bosch, die met geweld om het leven blijkt te zijn gebracht. De politie start een onderzoek en D. komt in beeld als verdachte.
Fout op fout
Uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat de beoordeling van de situatie op bijna alle punten fout is gegaan. De zorginstellingen negeerden noodkreten van de pleegouders, het dossier was niet op orde, informatie over een vervroegd ontslag van de patiënt uit een GGZ-instelling ontbrak, de crisisdienst deed een te oppervlakkig onderzoek. De hele keten van zorg functioneerde niet naar behoren, aldus de Inspectie. ”De inspectie is van oordeel dat de kwaliteit van de (organisatie van de) zorg, zoals door de crisisdienst is geboden, onvoldoende was.”
De Inspectie nam de zaak zo hoog op dat er vervolgonderzoek is gedaan naar wat er misging in de hele keten aan instanties die de man volgden. Want de 24-jarige patiënt blijkt ook te vroeg vrijgelaten uit een behandelinstelling. Op last van de rechter wordt hij begin 2014 in de gevangenis gezet en daarna opgenomen voor behandeling in een GGZ-instelling in Oost-Brabant. Dat gebeurt nadat hij een agent had aangevallen in verwarde toestand. De GGZ-instelling stuurt hem na een paar maanden alweer naar huis met een lichte vorm van ambulante behandeling. De pleegouders dringen aan op een intensieve behandeling, maar dat wordt genegeerd.
Maatregelen
De Reinier van Arkel Groep, waaronder de crisisdienst valt die D. beoordeelde, heeft een eigen intern onderzoek gedaan en naar aanleiding van het Inspectierapport een verbeterplan opgesteld. Ook zegt de instelling sinds juli aan betere communicatie te werken tussen de GGZ, politie, justitie en gemeente in een speciaal project.
In EenVandaag een reportage over deze verontrustende zaak en de fouten in het zorgsysteem die de Inspectie constateert. Wat ging er mis en waarom werd de Eindhovenaar niet geholpen en vastgehouden? En waarom luisterde niemand naar de noodkreet van de pleegouders? Advocaat Tjalling van der Goot noemt de zaak een tragisch noodlot dat voorkomen had kunnen worden. ”Er zijn aantoonbaar fouten gemaakt in het toezicht. Net als bij eerdere incidenten waarbij verwarde personen betrokken waren.” Hoogleraar forensische psychatrie Hjalmar van Marle noemt de zaak ’schokkend’ en vindt betere samenwerking tussen zorginstellingen ’urgent en noodzakelijk’.
Bron: Justitie/eenvandaag
