Over oudertraining en ADHD als sociaalmaatschappelijk construct.
In het elfde deel van de reeks ‘preventie in de GGZ’ vertellen hoogleraren Nanda Rommelse (Radboud UMC/Karakter), Barbara van den Hoofdakker (Rijksuniversiteit Groningen/Accare) en GZ-psycholoog Judith van der Wijk (Accare) over de mogelijkheden van preventie bij ADHD. Het artikel is gesplitst in twee delen: in het eerste deel ging het o.a. over de diagnostiek. Dit tweede deel gaat dieper in op de oudertraining en ADHD als sociaalmaatschappelijk construct.
Hoe ziet zo’n oudertraining eruit?
JvdW: Bijna alle evidence-based oudertrainingen voor kinderen met ADHD-gedrag zijn op gedragstherapeutische principes gebaseerd. Die starten met het in kaart brengen welk gedrag van het kind de ouders precies zorgen baart of zorgt voor een onmachtig of geïrriteerd gevoel. Je helpt ouders vervolgens het gedrag van hun kind te leren analyseren en begrijpen. Vanuit daar gaan we enerzijds onderzoeken wat je kunt doen om het probleemgedrag vóór te zijn: hoe kun je kinderen helpen meer gedrag te laten zien dat prosociaal is of meer gewenst of aangepast. Hoe kun je het kind helpen zichzelf beter te reguleren. Daar zijn allerlei mogelijkheden voor, waar de ouders heel hard voor nodig zijn.
Zoals?
JvdW: De manier bijvoorbeeld waarop ouders instructies geven. Zijn die kort en concreet, is er voldoende structuur in de omgeving van het kind, zijn er duidelijke regels en afspraken? Allemaal dingen waarmee ouders hun kind kunnen helpen om op de juiste prikkels te reageren, vooral doordat de omgeving voorspelbaarder wordt voor het kind.
Aan de andere kant leer je ouders hoe ze kunnen reageren op gedrag. Hoe ze positief gedrag van hun kind vaker kunnen laten voorkomen en gedrag dat ze liever niet willen kunnen laten afnemen. Je bent steeds met ouders bezig te kijken wat helpt, bij dit specifieke kind. Reageer bijvoorbeeld niet op al het gedrag van het kind, maar maak daarin echt keuzes en richt je aandacht vooral op gedrag dat in de richting komt van wat je wel wilt zien. Je kunt een kind dat een glas melk omstoot gaan corrigeren op: hey, heb je dat nou alweer gedaan?! en daar boos om worden. Of je kunt zeggen: hey, wat probeerde je goed je glas melk in te schenken, en vervolgens bij jezelf te rade gaan of je het de volgende keer misschien samen moet doen of het glas even moet vasthouden, zodat het een succeservaring wordt. Dus kijken naar de intentie van het kind en dat belonen, niet bestraffen wat misgaat.
Steeds ben je bezig met de vraag wat aansluit bij wat het kind aankan. Je kunt je voorstellen dat kinderen die erg beweeglijk en impulsief zijn door een dag heen veel meer dan gemiddeld negatieve feedback krijgen, zoals: hou eens op er door heen te praten, doe nou even rustig. In een oudertraining ben je bezig om deze negatieve spiraal te doorbreken en het kind te laten ervaren dat de instructies díe ze krijgen, ook haalbaar voor ze zijn. We kijken voortdurend naar hoe de omgeving beter kan aansluiten. Dat is een andere manier van kijken en werken dan het kind naar een coach of therapie te sturen - wat helaas nog steeds veel gebeurt!
Stel dat ouders oudertraining volgen, krijgen hun kinderen dan meer vriendjes en vriendinnetjes, verbeteren schoolprestaties, hobby’s etc.?
BvdH: In ieder geval is het belangrijk dat er zich minder gedragsproblemen voordoen bij het kind, zoals dwars en opstandig gedrag - gedrag dat vaak samen voorkomt met gedrag dat we classificeren als ADHD. Maar ook zien we dat ouders vinden dat de aandacht van hun kind is verbeterd en de impulsiviteit en hyperactiviteit zijn verminderd na de training. Dat geldt ook voor leerkrachten, die bijvoorbeeld verbetering zien in taakgericht gedrag.
Maar schoolprestaties verbeteren? Dat kunnen we in studies niet goed hard maken. Wel dat ouders zich meer competent gaan voelen, zich zekerder voelen in hun rol als opvoeder. Hoe oudertraining op de lange termijn werkt, weten we nog niet, al zien de nu beschikbare uitkomsten op de langere termijn er niet ongunstig uit. Maar dan heb je het hoogstens over een paar jaar na de training. We weten niet hoe het in de adolescentie en volwassenheid gaat met kinderen waarvan de ouders toen de kinderen jong waren een oudertraining hebben gehad. Wel dat we gedragsproblemen en ouder-kind interactieproblemen op de korte termijn kunnen inperken als we er vroeg bij zijn.
Hoe lang duurt zo’n oudertraining?
JvdW: Er zijn verschillende programma’s die variëren in duur en die ook in Nederland beschikbaar zijn. Een voorbeeld van een behandeling die ook binnen een ADHD-populatie is onderzocht is bijvoorbeeld BPTG (Behavioral Parent Training Groningen), die mede-ontwikkeld is door Barbara. Dan kom je uit bij zo’n 12-14 sessies. Er zijn ook andere, wetenschappelijk goed onderbouwde programma’s in Nederland beschikbaar, zoals Incredible Years (Pittige Jaren) en Parent Child Interaction Therapy (PCIT), die goede effecten geven op gedragsproblemen van het kind en opvoedvaardigheden van ouders. Ook die programma’s zijn vrij lang. Momenteel lopen er onderzoeken naar kortere oudertrainingen, daar kan Barbara meer over vertellen.
BvdH: Wat je ziet is dat sommige ouders ongeveer dezelfde problemen hebben als hun kind. Zo’n serie sessies kan voor hen toch moeilijk zijn om te organiseren. En sommige ouders werken allebei, of ouders staan er alleen voor… Het is voor veel ouders gewoon heel moeilijk om een lange training te volgen. We doen nu ook onderzoek naar heel korte trainingen. Die krijgen ze meteen nadat ze bij een GGZ instelling binnen zijn gekomen: een korte oudertraining van drie keer. Daarna kunnen ze dan gebruik maken van zogeheten booster-sessies, om op herhaling te komen als dat nodig is. We onderzoeken wat die korte training doet met het gedrag van ouders en natuurlijk van het kind, de interactie en hun relatie. En dat vergelijken we met de gebruikelijke zorg. Maar we gaan ook kijken of die korte training met de mogelijkheid van boostersessies leidt tot minder medicatiegebruik en tot minder gebruik van andere zorg.
Ook starten we binnenkort een onderzoek waarbij we een korte leerkrachttraining op scholen onderzoeken, vergelijkbaar met de korte oudertraining. In dat onderzoek gaan we de samenwerking aan met gedragswetenschappers van die schoolorganisaties. Die trainen we, zodat zij vervolgens de leerkrachten kunnen trainen. Ook trainen we praktijkondersteuners bij de huisartsen, die op hun beurt weer ouders kunnen trainen. Al deze onderzoeken staan in het teken van die eerste stap in de Zorgstandaard ADHD: het optimaliseren van de omgeving.
Dus meer omgeving, minder medicatie?
BvdH: Het is goed dat we kritisch zijn op medicatiegebruik bij kinderen. Ik denk dat we medicatie vooral moeten reserveren voor die kinderen waarbij de problemen ernstig zijn. Medicatie is op de korte termijn de effectiefste behandeling die we hebben voor de problemen die we als ADHD classificeren. Daar kan je niet omheen. Als een kind echt grote problemen heeft en bijvoorbeeld van school wordt verwijderd kan medicatie - zeker op de korte termijn – soms uitkomst bieden.
JvdW: De eerste stap blijft om te kijken of de omgeving geoptimaliseerd kan worden, waarbij je dus kunt denken aan de adviezen rondom voorspelbaarheid, structuur, regels en afspraken en het belonen van gedrag. Daarnaast is denk ik een onderbelicht punt dat her-diagnostiek geadviseerd zou moeten worden.
Waarom is dat zo belangrijk?
JvdW: Omdat de presentatiewijze van de regulatieproblemen kan veranderen over de tijd en kan variëren tussen contexten. Kinderen kunnen op het ene moment aan een classificatie voldoen, maar op een ander moment niet meer. Daarom wordt er op het moment ook veel aandacht besteed aan de zorgvuldigheid waarmee je moet afwegen of je een kind zelf voorlichting over ADHD gaat geven of niet. Ik zou willen voorkomen dat een kind opgroeit met een idee als “je hebt ADHD en je houdt het”. Die conclusie ligt veel genuanceerder en het is niet goed te voorspellen hoe de klachten zich zullen ontwikkelen bij ieder individueel kind. Natuurlijk zijn er op groepsniveau aanwijzingen dat een deel van de kinderen last blijft houden van deze regulatieproblemen en daar in meer of mindere mate mee om leren gaan of mee leren leven. Maar op individueel niveau is dat niet te voorspellen. Het blijft een wisselwerking tussen omgeving/omstandigheden en aanleg. Dus in die nuances willen we ouders ook heel graag meenemen. Dat we zeggen: we zien gedrag dat voor jullie of voor de omgeving ingewikkeld is om te hanteren en we kunnen jullie daar vanuit onze kennis hulp bij bieden, maar dat betekent niet dat jullie kind dat gedrag altijd houdt.
Dat was een boodschap die vroeger wel werd gegeven?
JvdW: Ik denk dat dat nog steeds wordt gedaan. Er is onlangs door de Academische Werkplaats ADHD en Druk Gedrag een mooi voorlichtingsboekje uitgebracht met allerlei fabels over ADHD, zoals dat het een hersenziekte is en tips in hoe dit genuanceerd besproken kan worden. Daar ben ik zeker voorstander van. De stelligheid waarmee het statement gebracht wordt dat ADHD een hersenziekte is, daar heb ik grote moeite mee!
NR: Het is neurobiologie én omgeving. Geen van beiden is op zichzelf verklarend. We zien bijvoorbeeld dat ouders die minder verdienen vaker kinderen krijgen die prematuur geboren worden. Dit verband is deels te verklaren vanuit sociaal-maatschappelijke factoren, zoals dat armoede tot chronische stress leidt en dit tot meer zwangerschapscomplicaties met een nadelige uitwerking op de hersenontwikkeling van een kind. Sociale omgevingsfactoren hebben dus wel degelijk invloed op de neurobiologie, net als andersom. En het helpt dus niet als we vanaf zeg het vierde jaar beweren dat het kind een hersenstoornis heeft. Weliswaar ontschuldig je het kind door te zeggen: “nee, dat heb jij niet gedaan, dat is de ADHD!”. Maar het kind zal denken: het gebeurt wel in mijn hoofd, mijn brein, wat misschien te klein is of er ontbreekt een stof. Daarmee bakken we in die hele zelfontwikkeling een soort kern-falen in: er is iets kapot aan mij.
…zelfstigma?
NR: Precies, maar dat zelfstigma is allesbehalve een theoretisch construct. Het heeft een zichzelf voorspellende waarde, het is een sociaal construct. Het is al vaak aangetoond dat wanneer je als leerkracht weet dat een kind ADHD heeft, dit je verwachtingen negatief kleurt: dat kind gaat een lastige worden. Ouders van leeftijdgenootjes zullen eerder aarzelen het kind uit te nodigen voor een speelafspraak of feestje. Ook in de eigen gezinssituatie speelt dit: bij ruzies tussen brussen (broertjes en zusjes) krijgt het kind met ADHD vaker de onterecht schuld dan de andere kinderen.
We weten van een klein groepje mensen met ernstige ADHD dat de neurobiologie blijvend is. Maar bij het leeuwendeel van de mensen met ADHD zijn de problemen lang niet zo statisch als wel eens wordt voorgesteld. Het hangt echt af van allerlei sociaal-maatschappelijke invloeden of het een probleem wordt: een match of mismatch met de gezinscontext en de kans-rijkheid of kans-armheid waarin je opgroeit. En ADHD is pas echt tot last als je iets moet doen waarin je niet goed toe in staat bent: rustig, volgzaam en geconcentreerd onderwijs volgen bijvoorbeeld.
Niet elk kind past in het onderwijssysteem van nu...
NR: Sinds de leerplicht moeten alle kinderen in de klas op stoeltjes zitten en zich braaf concentreren, geduldig werken… Dat hebben we met elkaar bedacht. Dit vinden we in de huidige maatschappij menselijke eigenschappen die belangrijk zijn. Maar als we heel andere kinderen hadden willen ‘kweken’, bijvoorbeeld parelvissers of mijnwerkers in landen met ernstige armoede, dan wil je juist het liefste kinderen met ADHD, want die durven en doen dit soort inspannend en gevaarlijk werk wel.
De schets die ik in mijn oratie (‘Het kind in de tijd’, 2021) heb gedaan is er een van de tijd: het is niet altijd zo geweest. ADHD is niet net als zwaartekracht een tijdloos natuurfenomeen. Wat begon als een goed onderbouwde medische diagnose is inmiddels vooral een sociaalmaatschappelijk construct geworden. ADHD anno 2022 is iets van déze tijdgeest en cultuur en zal daarmee op termijn verdwijnen, zeker weten. Inmiddels is bij een ongeloofwaardig groot aantal kinderen een ‘hersenontwikkelingsstoornis’ gediagnosticeerd op basis van gedrags- en leerproblemen zonder onderzoek naar het hersenfunctioneren. Naast ADHD, worden bijvoorbeeld ook dyslexie, autismespectrumstoornis en taalontwikkelingsstoornissen hiertoe gerekend. De sterke toename van het aantal kinderen met een dergelijke diagnose wijst op een duidelijke rol van omgevingsfactoren, zoals dat ook voor de obesitas-epidemie geldt.
Er is geen ruimte voor afwijkend gedrag?
NR: Nou, het heeft natuurlijk alles te maken met de omstandigheden waarmee ze in de klas zitten, hoe ze opgroeien en wat er van ze gevraagd wordt. En hoe ze constant worden doorgemeten op school met allerlei toetsen. Het cognitieve wordt enorm….
Overgewaardeerd?
NR: Ja, als je dat kunstje toevallig goed kan, heb je in deze tijd voordeel als kind. Je ziet nu ook steeds meer meisjes in universitaire beroepen… Die zijn van nature minder actief en gevoeliger voor straf en beloning.
Kijk, iedereen kan van rustige, gehoorzame kinderen houden. Maar de kunst is om van kinderen te houden die ingewikkelder zijn in gedrag en temperament. Daarmee gedeeld plezier hebben en de band warm houden vergt nogal wat, zeker wanneer je als ouder er alleen voor staat of als leerkracht een klas met 30 vrij pittige kinderen lesstof moet zien bij te brengen. De beste ‘behandeling’ die we (toekomstige) kinderen met ADHD kunnen bieden, is geen medische en zelfs geen psychologische of pedagogische. Het is een politieke ‘behandeling’ die korte metten maakt met de forse sociaaleconomische kansongelijkheid waarin kinderen opgroeien.
Dit is het tweede gedeelte van een uitgebreid interview. Deel één vind je In het magazine van 10 oktober.
Lees hier eerdere artikelen in de serie over preventie.
------------------------------------------
Prof. dr. Nanda Lambregts-Rommelse is hoogleraar met de bijzondere leeropdracht Neurobiologische Ontwikkelingsstoornissen en klinisch neuropsycholoog verbonden aan Karakter en het Radboudumc.
Prof. dr. Barbara van den Hoofdakker is bijzonder hoogleraar bij de Rijksuniversiteit Groningen en Accare met als leeropdracht “Behandeling van gedragsproblemen bij kinderen”. Daarnaast is zij klinisch psycholoog/cognitief gedragstherapeut bij Accare.
Judith van der Wijk-Holt is GZ-psycholoog/cognitief gedragstherapeut en voorzitter van de Kennislijn ADHD & Gedragsstoornissen bij Accare
Stijn Ekkers is SPV, STW en historicus. Behandelaar bij Antes in een GGZ-team. Vanaf januari 2023 in opleiding tot verpleegkundig specialist (MANP) bij de Parnassia groep.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.
