Verwijzing naar de ggz moet minder vanzelfsprekend worden
Het ecosysteem mentale gezondheid (GEM) is een initiatief om zowel binnen als buiten de ggz heel anders om te gaan met mentale gezondheid. In dit tweede artikel over GEM gaan we in op het herstelondersteunende gesprek. Wat houdt zo’n gesprek precies in, wat zijn soortgelijke initiatieven in het land en welke afspraken hierover staan in het Integraal Zorgakkoord?
Hier vind je het eerste artikel over GEM
Er is veel in beweging rond de toegangspoort van de ggz. Door lange wachttijden en toenemende personeelstekorten wordt het steeds belangrijker om de instroom van nieuwe cliënten te beperken. Tegelijk groeit de overtuiging dat een ggz-behandeling ook lang niet altijd de passende zorg is voor mensen die kampen met psychische klachten. Soms is iemand beter geholpen met deelname aan een herstelgroep of met hulp bij achterliggende sociale problemen (huisvesting, schulden, eenzaamheid).
In het ecosysteem mentale gezondheid (GEM) is een belangrijke rol weggelegd voor het herstelondersteunende gesprek (HOG). Het is een gesprek dat gevoerd wordt met mensen die psychisch lijden en op een of andere manier op zoek zijn naar hulp of ondersteuning. Het is geen ggz, zelfs geen voorportaal van de ggz, want iedere burger is welkom, ook als die geen enkel voornemen heeft om gebruik te maken van de ggz.
In Doetinchem, een van de regio’s die vorig jaar gestart zijn met het GEM-project, zijn Dorien Cohen Stuart en Ingrid Bogert trekkers van het onderdeel HOG. Dorien is kaderhuisarts ggz en werkt bij de regionale huisartsenorganisatie. Ineke is beleidsmedewerker ervaringsdeskundigheid binnen GGNet. Samen hebben ze een team gevormd van acht HOG-medewerkers. Het zijn verpleegkundigen van GGNet, POH’s, buurtcoaches uit het wijkteam en ervaringsdeskundigen van de Stadskamer. Dorien: “In het begin was het nog: ik ben sociaal werker of ik ben POH of ervaringsdeskundige. Door samen de werkwijze te ontwikkelen en door intervisie is iedereen naar elkaar toegegroeid Het zijn nu allemaal HOG-medewerkers.” Ingrid: “Normaal gesproken voer je een gesprek met een hulpvrager alleen, maar bij een HOG werk je met tweetallen. Er kijkt dus iemand met je mee en mensen moesten zich daardoor wel kwetsbaar opstellen.“
Een open gesprek in normale taal
Wat onderscheidt een HOG nu van een reguliere intake in de ggz?
Ingrid: “We begeven ons buiten de gebaande paden. Het begint er al mee dat de persoon zelf bepaalt waar het gesprek plaatsvindt. Dat kan bij iemand thuis zijn, in een buurthuis of in een café. Het moet een plek zijn die past bij die persoon.” Dorien: “Als je afspreekt in een gebouw van de ggz, stuurt dat meteen de verwachtingen. Wij willen alle frames zoveel mogelijk loslaten en in een open gesprek verkennen wat er aan de hand is en wat mogelijke oplossingen zijn. In normale taal, dus zonder gebruik van diagnostische termen. Het is een gelijkwaardig gesprek, mensen doen zelf veel meer mee.”
De basis voor elke HOG zijn ‘de vier vragen van Van Os’. Het zijn vragen die psychiater Jim van Os heeft opgesteld als uitgangspunt voor een eerste gesprek met iemand die psychisch lijden ervaart: Wat is er met je gebeurd? Wat is je kwetsbaarheid en weerbaarheid? Waar wil je naar toe? Wat heb je nodig? In Doetinchem heeft men hier nog twee vragen aan toegevoegd, maar het principe is niet veel anders. Dorien: “We hebben zelf uitvoerig gepraat om tot die zes vragen te komen en dus ons eigen sausje toegevoegd. Dat kost tijd, maar daardoor hebben we het ons wel eigen gemaakt. Dat werkt beter dan wanneer je een werkwijze van bovenaf oplegt.”
Geen onderdeel van de ggz
In een HOG wordt samen gekeken wat mogelijke vervolgstappen kunnen zijn. De persoon zelf maakt daarin uiteindelijk een keuze. Dorien: “Een vervolg kan van alles zijn: een EMDR-behandeling, een cursus die iemand gaat volgen, vrijwilligerswerk, praktische hulp om kinderopvang te regelen. Maar vaak geven de gesprekken zelf iemand al voldoende steun om weer verder te gaan. En soms voeren we nog een tweede of derde gesprek” Ingrid: “Als het goed is gaan de verschillende onderdelen van het ecosysteem elkaar versterken. Met de Stadskamer wordt gewerkt aan de oprichting van een herstelacademie. Daar kunnen we dan vanuit een herstelondersteunend gesprek weer naar verwijzen.”
Een HOG is nadrukkelijk geen onderdeel van de ggz. Er is ook niet altijd iemand met ggz-behandelervaring bij aanwezig. Is er geen risico dat ernstige psychische problematiek te laat gesignaleerd wordt? Dorien: “Ik snap die zorgen wel. Als het nodig is moeten we natuurlijk snel opschalen naar de ggz. Het is niet zo dat we al het oude weggooien. Therapie is net zo goed onderdeel van het ecosysteem. De HOG-medewerkers hebben vanuit hun oude functie al vaak moeten beslissen over wel of geen verwijzing naar de ggz. Voor hen is het niet zo moeilijk een ernstig ziektebeeld te herkennen.”
Ingrid: “Mensen moeten goede zorg krijgen als dat nodig is. In deze regio zijn mensen soms terughoudend om professionele hulp te vragen. Dan is het onze rol om hen op weg te helpen.”
Een alternatief voor de wachtlijst?
Tot nu toe zijn de herstelondersteunende gesprekken in Doetinchem vooral gevoerd met mensen uit de eigen praktijk van de HOG-medewerkers of mensen die via via in beeld kwamen. Het aantal gevoerde gesprekken is nog niet zo groot, maar de bedoeling is dat dat snel verandert. Er ligt nu een concreet verzoek van GGNet om mensen op de wachtlijst te benaderen voor een HOG. Dorien: “In principe richten we ons op mensen die nog niet op het ggz-spoor zitten, maar dit is wel een manier om snel meer massa te maken en misschien kunnen we sommige mensen op de wachtlijst een goed alternatief bieden.”
Voor verdere opschaling van het herstelondersteunende gesprek zijn in de regio nog wel wat hobbels te nemen. Dorien: “De financiering is wel een issue. Voor sommige medewerkers zijn HOG-uren niet declarabel. We moeten ons geld nog verdienen binnen het oude systeem, maar tegelijk investeren in het nieuwe systeem. Pas als je voldoende massa hebt kan er een omslag komen. Daarnaast moeten we collega’s in onze eigen organisaties meekrijgen in deze beweging. Zij hebben vaak nog geen idee wat we hier aan het doen zijn.”
Intussen in andere regio’s
Er zijn varianten op het herstelondersteunend gesprek waarmee al meer ervaring is opgedaan. GGZ Noord-Holland Noord werkt sinds jaar en dag met de herstelondersteunende intake (HOI). Iedereen tussen 18 en 70 jaar met een verwijzing naar de ggz krijgt een HOI. Ook hier zijn gelijkwaardigheid en aandacht voor het eigen verhaal en voor de context van psychisch lijden uitgangspunt. De werkwijze is mede vanuit ervaringsdeskundigheid ontwikkeld en de gesprekken worden standaard gevoerd door een ervaringsdeskundige en een behandelaar. Deze laatste treedt niet op als vertegenwoordiger van de GGZ, maar als deskundige die in brede zin meekijkt welke oplossing het meest passend is. De gesprekken vinden zo mogelijk plaats op een locatie van de herstelacademie GGZ NHN. Na de intake maken veel mensen gebruik van de herstelacademie of een vorm van E-health, al of niet in combinatie met een behandeling. De doorstroom naar specialistische ggz is met 30 procent afgenomen.
In Brabant is GGZ Breburg enkele jaren geleden gestart met het verkennende gesprek. In 2022 zijn al meer dan 1000 van die gesprekken gevoerd met mensen bij wie de huisarts of POH een verwijzing naar de ggz overwoog. Gloria Gribling, directeur behandelzaken bij GGZ Breburg, is een van de drijvende krachten achter deze methode: “ Het grote verschil is dat we andere vragen stellen en dat het uitgangspunt samen beslissen is. De persoon houdt de eigen regie. We beginnen met de vraag ‘waar zou het gesprek wat u betreft over moeten gaan?’ in plaats van ‘wat zijn uw klachten?’. Het lijkt een klein ding, maar het geeft het gesprek meteen een andere richting. De persoon kan ook een naaste meenemen, dat moedigen we zelfs aan. We hebben geen vast lijstje vragen, maar het type gesprek dat we willen voeren staat wel vast: open, verkennend, gelijkwaardig en niet met een ggz-bril. We richten ons vooral op wat de persoon zelf wil bereiken.” Een voorbeeld is iemand die in het verleden behandeld werd voor autisme en zich opnieuw bij de huisarts meldde: “Een nieuwe verwijzing voor behandeling leek logisch, maar in het gesprek bleek dat hij net ontslagen was bij zijn werk en daarom weer een terugval vreesde. Toen zijn we met hem gaan zoeken naar nieuw werk. Anders had hij lang moeten wachten op een autisme-behandeling waarvan het onzeker was of die wel iets zou toevoegen.
‘We wilden niet wachten en zijn daarom gewoon begonnen’
De verkennende gesprekken vinden plaats in mentale gezondheidscentra, waar de ggz samenwerkt met huisartsen en het sociaal domein. Er zijn nu zes van die centra in de regio Breda-Tilburg, het moeten er negen worden. Het doel is dat het verkennend gesprek eind 2023 overal in de regio wordt toegepast, dat wil zeggen: altijd eerst een gesprek voordat iemand eventueel een verwijzing naar de ggz krijgt. Voor de financiering van het verkennend gesprek zijn speciale afspraken met zorgverzekeraar CZ gemaakt. Een diagnose is niet nodig, het verkennend gesprek valt buiten het formele kader van de ggz. Gloria: “dat is een bewuste keuze. Als er al een verwijzing naar de ggz ligt verwachten mensen vanzelf dat een behandeling zal volgen. Wij willen juist open meedenken met de burger.”
Momenteel zijn het nog wel vooral behandelaren van GGZ Breburg die de gesprekken voeren, maar het streven is om meer medewerkers uit het sociaal domein en ervaringsdeskundigen te betrekken. Op de ene locatie lukt dat beter dan de andere. Gloria: “Het kost tijd om de samenwerking goed op gang te krijgen; in de ene gemeente gaat dat sneller dan in de andere. Maar wij wilden niet wachten en zijn daarom gewoon begonnen.”
Niet altijd makkelijk
Ongeveer een kwart van de mensen stroomt na het verkennende gesprek niet door naar de ggz. Gloria: “Soms is het gesprek zelf genoeg. Dan geeft het mensen net dat steuntje in de rug om zelf of met hulp vanuit het eigen netwerk weer verder te gaan. Soms kunnen we mensen verwijzen naar de herstelacademie Fameus. Daar zijn veel peer-to-peergroepen en activiteiten waar mensen kunnen werken aan hun herstel. Ervaringsdeskundigen van Fameus zijn soms ook betrokken bij het verkennend gesprek.”
Er zijn ook gevallen waarbij een ggz-behandeling niet passend is, maar wel andere professionele hulp nodig is. Gloria: “Dat is niet altijd makkelijk. Ook in andere domeinen is sprake van krapte. Gemeenten hebben soms moeite om adequate hulp te leveren. En huisartsen vinden het niet fijn als we iemand niet in de ggz terecht kan, maar er ook niet direct andere hulp beschikbaar is. Dat vraagt veel verbinding en afstemming, die samenwerking is heel belangrijk.”
Integraal Zorgakkoord
Het verkennend gesprek heeft een prominente plek gekregen in het Integraal Zorgakkoord (IZA). In het ggz-hoofdstuk van het akkoord is de afspraak opgenomen dat deze werkwijze per 2025 in alle regio’s zal worden toegepast. Voor die tijd zal de werkwijze ‘zo uniform mogelijk’ worden uitgewerkt en zal ook de financiering overal geregeld moeten zijn.
Hoe uniform de werkwijze kan en moet worden valt nog te bezien. Het IZA laat ook ruimte voor regionaal maatwerk. Een vergelijking tussen HOG en HOI en het verkennend gesprek laat zien dat er verschillen zijn. De plek waar het gesprek plaatsvindt wisselt en de vragen die als basis voor het gesprek dienen zijn vaak net iets anders. Er zijn verschillen in de (gewenste) rol van ervaringsdeskundigen en de betrokkenheid van een zelfregiecentrum of herstelacademie. Ook de samenwerking met gemeenten varieert evenals de positie ten opzichte van de ggz.
Gloria heeft gemengde gevoelens bij het feit dat het IZA zo nadrukkelijk lijkt te kiezen voor het model van het verkennend gesprek: “Ik wil niet dat dit tot scheve ogen leidt. Het is mooi dat het verkennend gesprek in het IZA staat, maar dat betekent niet dat iedereen nu precies dit model moet volgen. Het maakt niet uit wie wat bedenkt, we moeten elkaar stimuleren om te veranderen. We hebben elkaar nodig. Het is veel belangrijker dat de onderliggende ideeën over gedrags- en cultuurverandering overal ingang vinden. Gelukkig vindt er nu al veel uitwisseling plaats tussen mensen van GEM, de HOI en het verkennende gesprek. We moeten met elkaar uitwisselen en van elkaar leren.”
In- en exclusiecriteria
Op enkele punten maakt het IZA al een keuze. Het verkennend gesprek wordt duidelijk buiten de ggz geplaatst en valt onder regie van de huisarts. Het instrument moet vooral helpen om een schifting te maken tussen mensen die wel of niet voor ggz-behandeling in aanmerking komen. Zo wil men de druk op de ggz verlichten en de kosten in de hand te houden.
Opmerkelijk is dat in het IZA in- en exclusiecriteria voor het verkennend gesprek zijn opgenomen. Een criterium wordt dat sprake moet zijn van ‘ggz problematiek én problemen op andere levensterreinen.’ Verder kan een huisarts geen verkennend gesprek aanvragen ‘bij cliënten met evidente (nagenoeg) digitale monodisciplinaire ggz-vraag, bij ouderen, jeugd, heraanmeldingen, cruciale functies en bij (sub) acute zorg.’ Het IZA geeft geen toelichting op deze nieuwe criteria. Gloria begrijpt ze ook niet goed: “De uitzondering voor acute zorg is logisch, die hanteren wij ook. Maar verder is het bij ggz problematiek toch altijd zinvol om eerst naar de context te kijken en met de burger zelf te verkennen wat passende hulp is?”
