De veiligheid in het Centrum voor Transculturele Psychiatrie Veldzicht (CTP Veldzicht) moet per direct verbeterd worden. Er moeten met urgentie gespecialiseerde plekken komen voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek waar zij de juiste zorg en begeleiding kunnen krijgen. Ook moet de samenwerking tussen organisaties in de migratie-, zorg- en strafrechtketen versterkt worden zodat zij bijvoorbeeld beter informatie delen. Deze oproep doet de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie) naar aanleiding van het onderzoek naar een fataal steekincident in CTP Veldzicht.
Daar stak op 5 november 2022 een asielzoeker (hierna: A.) met ernstige psychiatrische problematiek met verward en/of overlastgevend gedrag in op drie sociotherapeuten. Eén van hen kwam om het leven. Twee anderen raakten zwaargewond. A. pleegde daarna suïcide. De Inspectie onderzocht bij welke instellingen A. in Nederland verbleef en of die plekken passend en toegerust waren op zijn verblijf. Ook bekeek de Inspectie hoe CTP Veldzicht voor en tijdens het incident heeft gehandeld.
Inspectie vooral kritisch op veiligheid voorafgaand aan incident
Uit het onderzoek van de Inspectie blijkt dat medewerkers van CTP Veldzicht, met hulp van patiënten, tijdens het incident zo goed als mogelijk hebben gehandeld. Wel is de Inspectie kritisch op de veiligheid voorafgaand aan het incident.
Ook blijkt uit het onderzoek dat A. -tijdens zijn driejarig verblijf in Nederland- 19 keer is overgeplaatst. Hij wordt meerdere malen overgeplaatst tussen COA-locaties (waaronder de HTL-locatie, de opvanglocatie voor overlastgevende asielzoekers), stroomt in en uit GGZ-instellingen en komt via een penitentiaire inrichting uiteindelijk terecht in CTP Veldzicht. Bij de overplaatsingen spelen factoren als de asielprocedure, de coronapandemie, de wens om rust te laten terugkeren op de AZC’s, afwezigheid van dwangcriteria, medewerking van A. en het vonnis een rol. In de meeste gevallen kan de Inspectie de handelswijze van de individuele organisaties volgen, met name omdat de problemen waar zij tegenaan lopen het niveau van de individuele organisaties overstijgt. Knelpunten in de verschillende stelsels leiden er echter toe dat A. op verschillende momenten tussen wal en schip raakt.
Knelpunten
De inspectie benoemt in haar onderzoek meerdere knelpunten. Zo zijn binnen het COA geen passende opvangmogelijkheden voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek. COA-medewerkers richten zich op opvang en begeleiding. Zij zijn niet getraind om goed om te gaan met deze doelgroep.
Tussen en binnen de migratie-, zorg- en strafrechtketen wordt niet alle beschikbare en relevante informatie tijdig gedeeld. Daardoor heeft het personeel op locaties geen volledig beeld van A. terwijl dat beeld wel bepalend is voor zijn zorg– en veiligheidsbehoefte en de keuze voor de plekken waar hij verblijft. Dit begint al heel vroeg in het proces. Zo vertelt A. vijf dagen na zijn aankomst in Nederland, tijdens zijn aanmeldproces aan de IND, over zijn psychische problemen. Deze informatie wordt niet standaard met het COA gedeeld, waardoor hij lange tijd (door)geplaatst wordt als ‘reguliere asielzoeker’ op reguliere opvanglocaties.
Ook is de forensisch scherpte niet op orde, schrijft de Inspectie. De nadruk ligt op zorg, boven veiligheid. Door onder meer te weinig alertheid op veiligheidsrisico’s blijft de- door een aantal sociotherapeuten als onveilig ingeschatte- situatie in stand. De gebrekkige communicatie en samenwerking tussen het team van sociotherapeuten en de rest van het multidisciplinair team dragen bij aan het verschil van inzicht dat ontstaat over de ernst en urgentie van de toestand van A. Hoewel een aantal sociotherapeuten risico’s ziet in het gedrag van A. en aangeeft zich onveilig te voelen, kiezen de behandelaren, in afwachting van de resultaten van de bloedtest, ervoor hem niet in te sluiten. Hoewel de sociotherapeuten ook zelf bevoegd zijn patiënten in te sluiten, doen zij dit in dit geval niet. Niet alle sociotherapeuten weten van de mogelijkheid of voelen de ruimte om dat besluit te nemen.
Aanbevelingen
Ten aanzien van CTP Veldzicht stelt de Inspectie dat de veiligheid, zowel op het gebied van forensische scherpte als gebouwveiligheid verbeterd moet worden. Ook moet CTP Veldzicht de interne sturing verbeteren en zorgen dat meer aandacht komt voor signalen van medewerkers en interne tegenspraak. Aan de Dienst Justitiële Inrichtingen vraagt de Inspectie onder meer de verbeteringen hierop te monitoren.
De Inspectie vraagt de minister voor Rechtsbescherming en staatssecretaris van Justitie en Veiligheid, in afstemming met de minister voor Langdurige Zorg en Sport, met urgentie specialistische plekken te realiseren voor vreemdelingen met psychiatrische problemen met verward en/of overlastgevend gedrag. Daarnaast moet de samenwerking tussen de zorg-, migratie- en strafrechtketen ten aanzien van deze doelgroep worden versterkt en is regie en mandaat over de ketens heen nodig. Ook vindt de Inspectie dat de IND de asielaanvragen van deze vreemdelingen moet versnellen, zoals de afspraak is. Dit zodat de vreemdeling óf zo snel mogelijk terug naar het land van herkomst kan, of in het andere geval passende zorg en begeleiding kan krijgen.
Het volledige onderzoek van de Inspectie is hier te vinden
Lees ook andere artikelen over asielzoekers en psychische problemen
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.
