Wat maakt dat Acceptance and Commitment Therapy (ACT) nú belangrijk is?
Jij, ik en waarschijnlijk iedereen die je kent zijn over honderd jaar dood. Harrie Jekkers schreef er een vrolijk liedje over. Geconfronteerd met de dood wordt duidelijk wat er werkelijk toe doet. De dood biedt op die manier perspectief en creëert een gevoel van urgentie. Naast de dood krijgen we als mens ook te maken met ziekte, verlies en andere onvermijdelijke ongemakken.
In Acceptance and Commitment Therapy (ACT) wordt onvermijdelijk ongemak ‘schone pijn’ genoemd. Schoon, omdat het je overkomt doordat je leeft. Waarbij pijn ook staat voor emotionele pijn zoals angst, verdriet en boosheid. ‘Vuile pijn’ ontstaat wanneer wij ons verzetten tegen wat we ervaren.
ACT gaat over de kunst om pijn zo schoon mogelijk te houden. Te weten wat betekenisvol en belangrijk is en hier naar te leven. Niet voor niets staat de eerste letter van het acroniem ACT voor ‘Acceptance’. Gelukkig is ACT geen sadomasochistische therapievorm waarin we onszelf laten sudderen in de pijn van het leven. Daarom is er ook het ‘Commitment’ gedeelte. Dat gaat over wat waardevol en betekenisvol is in je leven. Hetgeen wat er werkelijk toe doet.
--------------------------------------------------------------------
Dit artikel is eerder geplaatst op 12 april, als eerste in een drieluik. Het beschrijft (in een notedop) de principes van ACT. Deel twee, ’De drie kernprocessen van menselijk lijden’ behandelt de achtergronden van Focused Acceptance and Commitment Therapy. Deel drie. ’Focused ACT in vogelvlucht’, neemt FACT als methodiek onder de loep.
--------------------------------------------------------------------
Derde generatie Cognitieve GedragsTherapie
ACT is een zogenaamde derde generatie Cognitieve GedragsTherapie (CGT). ACT heeft in deze generatie diverse broertjes en zusjes. Twee bekende voorbeelden zijn Dialectical Behavior Therapy (DBT) en Emotion Focused Therapy (EFT). Allen maken gebruik van Mindfulness als manier om met moeilijke (en mooie) ervaringen om te gaan.
Een andere relatie tot innerlijke ervaringen
”Denk de komende 30 seconden niet aan een roze olifant.” ”Voel je de komende 30 seconden verliefd.” Twee ultra korte oefeningen die aangeven dat het vanuit ACT bezien zinloos is om gedachten en gevoelens te willen beheersen. In plaats van gedachten uit te dagen, zoals bij tweede generatie CGT gedaan wordt; leren we ze van een afstand te aanschouwen. Vanuit ACT veranderen we onze relatie met gedachten en gevoelens. De inhoud laten we veelal met rust. Dat scheelt tijd, energie en geeft de vrijheid om te doen wat belangrijk voor je is. Onaangename gedachten en gevoelens mogen met je mee terwijl je dat gaat doen.
Het leven is een symptoom fabriek
Een sollicitatiegesprek is spannend. Er is een reële kans dat je afgewezen wordt en dat is niet fijn. Zo nu en dan een conflict is gezond in een intieme relatie. Hele normale onderdelen van een mensenleven. Symptomen zoals angst, spanning, somberheid, schaamte en schuld zijn hier normale resultaten van. Maar wat nu als je die zaken niet wilt ervaren? Ze je tegenhouden iets aan te pakken?
Kirk Strosahl, een van de grondleggers van ACT stelt “angst is een goed teken, het vertelt je wat belangrijk voor je is”. Vanuit ACT bezien richten we ons dus niet op het kwijtraken of voorkomen van symptomen, want dat is onmogelijk. We richten ons op het leren zien waar symptomen voor staan: onvermijdelijk ongemak of een richtingaanwijzer naar wat belangrijk voor ons is.
Experiëntiële vermijding als as van het lijden
In ACT wordt het willen controleren of vermijden van onaangename innerlijke ervaringen (zoals gedachten, gevoelens en fysieke sensaties) experiëntiële vermijding genoemd. Experiëntiële vermijding is een bron van ellende. Doordat er continu korte termijn strategieën worden gebruikt verliest men uit het oog wat in het leven betekenisvol en belangrijk is.
Taal en regels die ons gedrag organiseren
De invloed en het belang van aandacht is dankzij de Mindfulness revolutie ondertussen wel duidelijk geworden. ACT introduceert hier bovenop de invloed van taal op ons gedrag.
We vinden taal zo normaal dat we niet zien hoe het ons beheerst. Van jongs af aan leren we de wereld begrijpen door middel van taal als symbolen. Dankzij deze symbolen kunnen we complexe informatie met elkaar uitwisselen. Iets wat (de meeste) dieren niet kunnen. Hierdoor is een groot deel van wat wij weten gebaseerd op wat we hebben geleerd door middel van taal, zonder dat we het zelf direct hebben ervaren.
Een konijn kan een ander konijn bijvoorbeeld niet vertellen dat in de moestuin van de boer een kat verstopt zit bij de wortels. Maar een mens kan een ander mens wel vertellen dat als je in Taormina in Sicilië bent, je echt naar dat ene restaurantje bij de haven moet gaan als je lekker wilt eten.
Op die manier wordt taal omgevormd tot instructies. Dit soort instructies worden in ACT regels genoemd. Zo leren we gedurende ons leven gigantisch veel regels. En die regels gaan ons gedrag organiseren (sturen), terwijl we de regel zelf al gauw niet meer zien.
Onze voel je goed cultuur
Kirk Strosahl e.a. (2012)stelt dat het in onze westerse cultuur een cultureel geaccepteerde regel is dat je ‘alles wat niet fijn is niet hoeft te hebben’. Heb je last van vervelende herinneringen? Dan ga je op zoek naar hoe je die kan kwijtraken. Lukt dat niet? Dan geef je dat een naam, een diagnose, want er is iets mis. Je kunt het niet kwijtraken en denkt dat het wel kan. Omdat iedereen het zegt of doet alsof het kan. Maar juist door het kwijt te willen houd je het bij je. Die roze olifant.
Psychologische Flexibiliteit
Veel mensen weten niet hoe ze kunnen omgaan met pijn in hun leven. Daardoor kiezen ze voor strategieën om met pijn om te gaan die vooral op korte termijn effectief zijn. Enkele voorbeelden zijn: afleiding zoeken, vermijden, onderdrukken, vechten, verdoven.. Hierdoor leef je vaak minder naar wat belangrijk voor je is omdat je vooral bezig bent de pijn te willen controleren. Je wordt gestuurd door regels gebaseerd op experiëntiële vermijding.
Stel je voor dat je pijn kunt toelaten en ervaren zoals deze is. Dat gedachten en gevoelens geen obstakels zijn om te doen wat belangrijk voor je is. Dit is wat we in ACT psychologische flexibiliteit noemen. Dan zou je waarschijnlijk vooral doen wat betekenisvol en belangrijk is voor jou.
De Zes Zuilen van de Hexaflex
Psychologische Flexibiliteit is het resultaat van zes kernvaardigheden die getraind kunnen worden. ACT maakt veel gebruik van fysieke oefeningen en beeldende metaforen. Het is als het ware een ervaringsgerichte vaardigheidstraining. Die als doel heeft experiëntiële vermijding, onwerkbare gedachten en regels te ontmaskeren en van een afstand te aanschouwen. Zodat we zelf kunnen bepalen wat we willen doen met ons leven.
De zes kernvaardigheden zijn samengevat in een model dat de Hexaflex wordt genoemd. Hexa is het Griekse woord voor zes. Flex staat voor psychologische flexibiliteit. De zes kernvaardigheden worden ook wel ‘kernprocessen’ van psychologische flexibiliteit genoemd. ’Proces’ verwijst naar de veranderlijkheid van deze vaardigheden. Continu Mindful aanwezig zijn is bijvoorbeeld onmogelijk. Je bent altijd in meer of mindere mate bewust aanwezig in het hier en nu. Het is een proces dat continu aan verandering onderhevig is. (Een afbeelding van de Hexaflex vind je hier)
Zoals je ziet staat elk kernproces via een lijn in verbinding met elk ander kernproces. Dat symboliseert de onderlinge afhankelijkheid van de kernprocessen. Laten we op reis gaan door de kernprocessen ter verduidelijking.
Acceptatie
Acceptatie staat voor de vaardigheid om onaangename innerlijke ervaringen (zoals gedachten, gevoelens, herinneringen, neigingen en fysieke sensaties) te ervaren, zonder hier iets mee te hoeven doen van jezelf. Het tegenovergestelde van acceptatie is experiëntiële vermijding. Daarin wil je onaangename innerlijke ervaringen weg hebben of verminderen.
Acceptatie is een lastig begrip. Voor je het weet denk je dat je onaangename ervaringen moet willen hebben. Waar het om gaat bij acceptatie is een diep besef van de zinloosheid van het worstelen met je innerlijke ervaring. Daardoor kan je open staan voor wat zich aandient in je binnenwereld en daar vrede mee hebben. Zodat je energie bespaart en je jouw aandacht kan focussen op dat waar je wel invloed op hebt: je zichtbare gedrag. Weer gaan sporten als je dat al lang niet meer deed bijvoorbeeld.
Defusie
Defusie staat voor de vaardigheid om innerlijke ervaringen van een afstand te aanschouwen. Het tegenovergestelde van defusie is fusie. Daarin zijn we samengesmolten met onze innerlijke ervaringen.
Laten we een voorbeeld nemen wat ik ooit van Tara Brach hoorde. Stel je voor dat je aan het varen bent in een bootje. Plots komt er een schip recht op je af gevaren. Je denkt “die schipper ziet mij niet” en wordt boos dat hij zich niet aan de vaarregels houdt. Je ontwijkt het schip op het nippertje. Kijkt achterom om te roepen dat het levensgevaarlijk is wat hier gebeurt. En ziet dat er niemand op de boot te zien is. Je beseft dat de boot onbemand is gaan drijven terwijl je tot dat moment dacht dat er iemand aan het varen was. Dat is een typisch voorbeeld van fusie met gedachten. Als we gedachten niet zien als gedachten, worden het vaak waarheden die onze realiteit vormen.
Hier en nu
Hier en nu staat voor de vaardigheid om een open en flexibele aandacht te hebben voor wat er binnen en buiten je gebeurt op dit moment. Het tegenovergestelde van hier en nu bewustzijn is opgaan in gedachten over de toekomst, het verleden en dagdromen. Dan krijgen we minder mee van wat er verder om ons heen gebeurd.
Hier en nu wordt ook wel eens Mindfulness genoemd. In ACT is het trainen van Mindfulness heel belangrijk maar verschilt ten opzichte van traditionele Mindfulness vormen, zoals het Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) programma dat Jon Kabat Zinn ontwierp. Vanuit ACT wordt Mindfulness laagdrempeliger aangeboden met kortere oefeningen.
Zelf als context
Zelf als context staat voor de vaardigheid om de verhalen over jezelf te zien als verhalen over jezelf. Het is een gedefuseerde manier van naar jezelf kijken. Het tegenovergestelde van zelf als context wordt het conceptuele zelf genoemd. Daarin ben je gefuseerd met de verhalen over jezelf. Dat zijn als het ware statische waarheden.
Het gaat hier vooral om de vaardigheid van perspectief te kunnen veranderen. Stel iemand is een topsporter en heeft het idee fysiek sterk te zijn. Vervolgens krijgt diegene een auto ongeluk en is daarna gehandicapt. Dan klopt het idee over zichzelf niet meer. Gefuseerd en gefocust blijven met ‘sterk zijn’ kan dan voor problemen zorgen. Kunnen defuseren met dit soort gedachten kan dan meer helpende perspectieven bieden.
Zelfcompassie is een manier om vanuit een ander perspectief naar jezelf te kijken en met jezelf om te gaan en speelt een belangrijke rol in ACT. We willen leren om onszelf milder, liefdevoller en steunender toe te spreken en de innerlijke criticus die altijd commentaar heeft, een kopje thee te geven en te bedanken voor het meedenken.
Waarden
Waarden staat voor de vaardigheid om te kunnen achterhalen wat betekenisvol en belangrijk is in je leven. Het tegenovergestelde van waarden is handelen op basis van korte termijn bevrediging en niet weten wat er voor jou toe doet.
Waarden worden in contrast met onze sterfelijkheid vaak duidelijk. Vandaar dat we in ACT praten over de dood niet schuwen. Waarden kunnen vaak gevonden worden als keerzijde van emotionele pijn. De angst om te solliciteren komt mogelijk voort uit het feit dat het belangrijk voor je is om leuk werk te hebben. En ja, je kunt afgewezen worden, dat hoort bij je best doen en het leven.
Waarden zijn overigens iets anders dan doelen. Een doel kun je bereiken. Je kunt als doel bijvoorbeeld stellen dat je de komende drie maanden elke donderdagavond een spelletje speelt. Een waarde kun je nastreven maar echter nooit echt bereiken. Je kunt als waarde bijvoorbeeld hebben dat het belangrijk voor je is plezier te maken met je kind. Op die manier geven waarden op een meer algemene manier richting aan het nastreven van wat belangrijk voor je is.
Toegewijd handelen
Toegewijd handelen is de vaardigheid om te doen wat belangrijk voor je is. Het is de sprong in het diepe. Het tegenovergestelde van toegewijd handelen is het vermijden van wat belangrijk voor je is of dingen doen die in strijd zijn met je waarden.
Toegewijd handelen zijn alle dingen die zichtbaar waargenomen kunnen worden en in lijn zijn met je waarden. Stel dat er een film over jou gemaakt zou worden waarin je laat zien wat je doet als je handelt naar je waarden. Dan zou wat je in die film zou zien het toegewijde handelen zijn.
In toegewijd handelen worden best practices uit de gedragstherapie toegepast. Ambitieuze plannen worden opgedeeld in mijlpalen en eerste kleine stapjes. Omdat we ons brein niet echt vertrouwen, maken we gebruik van hulpmiddelen in de fysieke omgeving zoals wekkers, agenda’s en onze partners om herinnerd te worden aan wat belangrijk is te doen.
Practice what you preach
Werken met ACT betekent ACT zelf beoefenen. Mocht wat je leest je aanspreken dan is het de moeite meer dan waard een boek over ACT te lezen of de basisopleiding te doen bij een van de vele aanbieders.
Practical ACT (www.practicalact.com) biedt regelmatig ACT specifieke Webinars over diverse thema’s aan waar je van harte welkom bent!
Jan Steunenberg is POH-GGZ, ACT Trainer & Supervisor, gespecialiseerd in Focused Acceptance and Commitment Therapy (FACT) en Mindfulness Trainer.
