Methodisch werken met ACT als je weinig tijd hebt
In twee eerdere artikelen, ‘Over honderd jaar zijn we allemaal dood’ en ‘De drie kernprocessen van menselijk lijden’ beschreef ik de basisprincipes van (Focused) Acceptance and Commitment Therapy (FACT). FACT is bedoeld om met ACT te werken als je weinig tijd en een beperkt aantal gesprekken tot je beschikking hebt, zoals gebruikelijk is in de huisartsenpraktijk en de basis-ggz. In dit artikel neem ik FACT in vogelvlucht door als methodiek. Voor wie ACT niet kent is het aan te raden de eerdere twee artikelen eerst te lezen.
FACT als methodiek
FACT als methodiek is speciaal ontworpen om een solide doch flexibele structuur te hanteren in het werken met ACT onder tijdsdruk. Met FACT verzamel je in korte tijd de juiste informatie. Waarna je een krachtige, ACT congruente casusconceptualisatie maakt. Waardoor je direct gerichte interventies kunt inzetten die de grootste kans hebben om te zorgen voor betekenisvolle gedragsverandering bij jouw cliënt.
Grof gezegd heeft FACT vijf fasen: het voorstellen, de contextuele beoordeling, de conceptualisatie, interventies en afsluiting. Hieronder gaan we deze onderdelen in vogelvlucht langs.
FACT als methodiek: Voorstellen
In FACT wordt geadviseerd je altijd op dezelfde manier voor te stellen. Je maakt een script voor jezelf. Waardoor je direct de juiste informatie geeft over jezelf, je werkwijze en de juiste verwachtingen schept. Het scheelt tijd omdat je hierdoor een effectieve routine ontwikkeld. In de manier waarop jij je voorstelt veronderstel je impliciet dat er in korte tijd veel kan veranderen en er vooral gewerkt zal worden aan het versterken van vaardigheden.
FACT als methodiek: Contextuele beoordeling
FACT heeft als filosofische basis het functioneel contextualisme. Dat gaat er simpel gezegd van uit dat gedrag zich altijd afspeelt in een context. Als je op de fiets iemand tegenkomt dan begroet je die bijvoorbeeld met een luide stem. Als je in de bibliotheek iemand tegenkomt dan knik je naar diegene. Op die manier heeft de context invloed op de vorm van je gedrag. De context bepaalt (volgens ons verstand) welke regels er gelden en die volgen we vaak op, zonder hierover na te denken.
Strosahl et al. (2012) onderscheiden drie algemene contexten: 1) alles wat buiten onze huid gebeurt en invloed op ons heeft, 2) alles wat binnen onze huid gebeurt en invloed op ons heeft en 3) het bewustzijn waarin dit alles zich afspeelt.
Het functioneren in verschillende levensdomeinen, de regels die het gedrag van de cliënt sturen en belangrijke waarden die hierdoor in de knel zijn gekomen willen we met FACT snel in kaart brengen. We gaan er dus van uit dat de pogingen van de cliënt om ongewenste innerlijke ervaringen (binnen haar huid) te vermijden ervoor zorgen dat waarden in deze gebieden in de knel komen. Ook is de kans groot dat het functioneren in een of meerdere levensgebieden problematisch verloopt. Om dit in kaart te brengen gebruiken we de contextuele beoordeling. Deze is in FACT opgedeeld in twee onderdelen: de levenscontext en de probleemcontext.
Contextuele beoordeling: de levenscontext
In FACT is de levenscontext opgedeeld in vier domeinen: liefde, werk, spelen en gezondheid. Op een geïnteresseerd manier stel je in korte tijd veel vragen over deze domeinen zodat je snel een plaatje van het leven van de cliënt krijgt. Kenmerkend bij de levenscontext is dat je niet te veel doorvraagt tenzij er een aanwijzing is dat het functioneren in een bepaald domein sterk verzwakt is. Je hebt vooral oog voor sterke kanten van de cliënt, hulpbronnen en het functioneren in diverse domeinen en rollen. De vorm van afname is als die van een normaal sociaal gesprek (waarin dan wel heel veel vragen worden gesteld). Je merkt regelmatig hardop op dat bepaalde dingen goed gaan of belangrijk zijn voor de cliënt. Bij dingen die niet goed gaan of die moeilijk zijn voor de cliënt, valideer je deze ervaringen kort.
Contextuele beoordeling: de probleemcontext
Bijna altijd wordt tijdens het exploreren van de levenscontext duidelijk wat het probleem is van de cliënt en waar de pijn zit van waarden die in de knel zijn geraakt. Als dat niet het geval is, kan je vragen wat maakt dat de cliënt vandaag bij je is.
Vervolgens benoem je het probleem in de woorden van de cliënt. Dan stel je een schaalvraag om de ernst van het probleem te meten. Dit wordt gedaan door te vragen hoe groot ‘het probleem’ is op een schaal van 1 - 10. Waarbij 1 = geen probleem en 10 = een heel groot probleem. Als de cliënt een score onder een 7 geeft dan heb je mogelijk niet het juiste probleem te pakken. Ook is er daardoor mogelijk te weinig motivatie om later uitdagende gedragsexperimenten te gaan doen. In dat geval onderzoek je of er iets anders speelt in het leven van de cliënt wat problematischer is.
Als duidelijk is aan welk probleem je met de cliënt gaat werken, ga je de context van het belangrijkste probleem in kaart brengen. Dit doe je door te vragen naar: ‘Tijd’, ‘Triggers’ en ‘Ontwikkeling’ ten aanzien van het probleem.
Bij ‘Tijd’ wil je er o.a. achter komen wanneer het probleem is ontstaan en hoe vaak het voorkomt. Bij ‘Triggers’ vraag je o.a. of er iets (een situatie of persoon) is waardoor het ontstaat of beïnvloed wordt. Bij ‘Ontwikkeling’ vraag je o.a. hoe het probleem zich gedurende de tijd heeft ontwikkeld.
Contextuele beoordeling: werkbaarheid
Werkbaarheid is een centraal begrip in FACT. Uiteindelijk willen we weten of wat de cliënt doet haar helpt of niet? Of dat hetgeen ze doet wel helpt, maar schadelijke gevolgen heeft of niet past bij wie de cliënt wil zijn. In die gevallen kan de cliënt misschien beter op zoek gaan naar andere manieren om met haar probleem om te gaan.
Daarom vragen we op dit moment in het FACT proces: Wat zoek je? Wat heb je geprobeerd? Hoe heeft het gewerkt op korte en lange termijn? Wat heeft het je gekost? Wie of wat is belangrijk voor je? Wat voor leven zou je kiezen, als je kon kiezen (Strosahl et al., 2014)? Vooral de laatste vraag is erg krachtig. Het brengt de cliënt in contact met haar diepste wensen.
Door deze vragen te stellen ervaren cliënten vaak creatieve hopeloosheid. Dat wil zeggen dat de cliënt ervaart dat zij van alles doet maar dat eigenlijk weinig tot niets echt werkt om vervelende innerlijke ervaringen te laten verdwijnen. Hoera! Dat is precies wat we willen. Nu wordt de cliënt in contact gebracht met de onwerkbaarheid van de strategieën die zij gebruikt om haar probleem op te lossen. Wij weten dat we geen controle hebben over innerlijke ervaringen en bereiden de cliënt op deze manier ervaringsgericht voor zich dit te gaan realiseren.
Doordat we tot nu toe enkel nog hebben geëxploreerd, groeit bij de cliënt de honger naar een alternatief. Om die reden wordt het vragen naar de werkbaarheid ook wel gezien als de transitie van de contextuele beoordelingsfase naar de interventiefase.
FACT als methodiek: Conceptualisatie
Om tot een korte en bondige Conceptualisatie te komen met de juiste focus op de belangrijkste vaardigheidstekorten in psychologische flexibiliteit; wordt in FACT gebruik gemaakt van twee hulpmiddelen: het Vier Vlakken Hulpmiddel en het Pilaren Beoordelings Hulpmiddel. Deze hulpmiddelen kunnen samen met de cliënt behandeld worden maar zijn vooral bedoeld als bril om door te kijken tijdens de contextuele beoordeling.
Conceptualisatie: het Vier Vlakken Hulpmiddel
Dit hulpmiddel wordt in FACT gebruikt om toegewijd handelen, waarden, innerlijke ervaringen die de cliënt wil controleren en gedragsmatige controle strategieën in kaart te brengen. Vervolgens stel je jezelf de vraag bij welke ACT interventies de cliënt baat zou kunnen hebben. Dit gaat later (na het beoordelen van de pilaren, welke in het vorige artikel aan bod kwamen) helpen om makkelijker een effectieve interventie te kunnen kiezen. Mocht je bekend zijn met de ‘ACT Matrix’ van Kevin Polk of het ‘Choicepoint’ van Russ Harris, dan ken je het Vier Vlakken Hulpmiddel in essentie eigenlijk al.
Conceptualisatie: het Pilaren Beoordelings Hulpmiddel
Dit hulpmiddel wordt in FACT gebruikt om in kaart te brengen welke van de drie pilaren (Open, Bewust of Betrokken) het sterkste en zwakste zijn. Als je een pilaar hebt gekozen om je interventie op in te zetten kun je een doel bedenken waar de cliënt het meeste baat bij zou hebben m.b.t. het probleem waar zij mee kampt.
Wanneer je bijvoorbeeld de cliënt vooral veel hoort praten over het verleden of de toekomst en zij regelmatig even kwijt is waar jij het over had, dan is de Bewuste pilaar zwak. Dan kan je ervoor kiezen om een Mindfulness interventie in te zetten om contact te maken met het ‘Hier en nu’. Of je kiest een ‘Zelf als context’ oefening om de verhalen uit het conceptuele zelf vanuit een ander perspectief te bekijken.
Zoals eerder gesteld heb je in dit stadium waarschijnlijk al een aantal interventies bedacht vanuit het vier vlakken hulpmiddel. In dat geval is het slechts een kwestie van kiezen welke van de interventies past bij de pilaar die je wilt versterken.
Conceptualisatie: de conceptualisatie bespreken met de cliënt
Nu is het in het FACT proces tijd om de conceptualisatie te gaan formuleren welke je met de cliënt deelt. Daarna check je of de cliënt het hier mee eens is. Dit kun je doen door eerst de sterke kanten van de cliënt te benoemen die je hebt ontdekt. Vervolgens benoem je de waarden die je de cliënt hebt horen beschrijven en de meest relevante waarde die in de knel is gekomen door vermijdingsgedrag. Ten slotte benoem je wat de cliënt in de weg staat om het probleem aan te pakken. In de manier waarop je de conceptualisatie beschrijft gebruik je zo veel mogelijk de woorden en metaforen die de cliënt zelf heeft gebruikt.
Conceptualisatie: opties geven
Als de cliënt het met de conceptualisatie eens is, bied je de cliënt de keuze tussen twee thema’s om mee aan de slag te gaan, waardoor de cliënt anders met het probleem leert omgaan. De ene keuze is een makkelijke manier met een vrij zekere uitkomst. De andere keuze is uitdagender waardoor de mogelijkheid van radicale verandering groter is.
FACT als methodiek: Interventies
Tot het uitvragen van de werkbaarheid ben je vooral bezig geweest met exploreren en relevante informatie verzamelen. Vanaf de werkbaarheid fase begin je echter actiever te worden in het doen van uitspraken die al mini interventies zijn, zoals ‘aha, je merkt op dat je mind dit en dat zegt’. Je zou dit ‘informele interventies’ kunnen noemen. Als de cliënt na de conceptualisatie een keuze heeft gemaakt waaraan zij wil werken, dan zet je een ‘formele interventie’ in.
Interventies: psycho educatie, ervaringsgerichte oefeningen en metaforen
Deze formele interventie kan verschillende vormen aannemen. Het kan psycho educatie zijn, een ervaringsgerichte oefening, een metafoor of het trainen van een vaardigheid. FACT heeft een aantal specifieke metaforen die ook ervaringsgericht zijn. De formele interventie heeft als doel om een of meerdere pilaren te versterken. Zodat de cliënt een vaardigheid leert of inzicht opdoet welke gaat helpen bij daadwerkelijke gedragsverandering in het leven van de cliënt.
Interventies: het gedragsexperiment
Uiteindelijk draait alles in FACT om het gedragsexperiment. Na de formele interventie vraag je de cliënt wat zij (anders) zou willen gaan doen met betrekking tot de waarde waar zij aan wil werken. Als duidelijk wordt wat de cliënt zou willen veranderen ga je dit concretiseren. Je maakt het Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden (SMART). Je wilt echt voor je zien (zoals bij het kijken van een film), wat de cliënt gaat doen. Je brengt in kaart wat er tegen kan zitten en bedenkt met de cliënt hoe zij hier mee om zou kunnen gaan. Ook bedenk je wie of wat de cliënt zou kunnen helpen om het gedragsexperiment uit te voeren en hoe de cliënt zichzelf eraan gaat herinneren om het te doen. Ten slotte schrijf je het gedragsexperiment kort en bondig op een klein papiertje, zodat de cliënt dit bij wijze van spreken in haar portemonnee of telefoonhoesje bij zich kan houden.
FACT als methodiek: Afsluiting
Als het gedragsexperiment geformuleerd is, is het tijd om af te ronden. Dit doe je door twee schaalvragen te stellen.
Vertrouwen
Eerst wil je meten hoeveel vertrouwen de cliënt er in heeft het gedragsexperiment uit te gaan voeren. Dit doe je door te vragen hoeveel vertrouwen de cliënt er in heeft het gedragsexperiment uit te gaan voeren op een schaal van 1 - 10. Waarbij 1 = geen vertrouwen en 10 = heel veel vertrouwen is. Als de cliënt een score onder de 7 geeft dan is er een kans dat de cliënt het gedragsexperiment niet gaat doen. We willen de kans dat de cliënt het wel gaat doen echter zo groot mogelijk maken. Onder de 7 gaan we dus onderzoeken hoe we van dat lagere cijfer minimaal een 7 kunnen maken. Vaak heeft de cliënt hier zelf concrete ideeën over op basis waarvan we het gedragsexperiment aanpassen.
Behulpzaamheid
Ten slotte vraag je uit hoe behulpzaam het gesprek voor de cliënt was op een schaal van 1 - 10. Waarbij 1 = niet behulpzaam en 10 = heel behulpzaam is. Als de cliënt een score onder de 7 geeft, zeggen we dat we graag hadden gezien dat de cliënt meer aan het gesprek had gehad. Want we willen de cliënt graag helpen haar leven te verbeteren. Daarom vragen we hoe we een volgende keer meer behulpzaam kunnen zijn zodat we leren van deze ervaring.
FACT als methodiek: Vervolg gesprekken
Het eerste gesprek dient als model voor FACT als methodiek. In het tweede gesprek sla je het voorstellen natuurlijk over. Je begint dan met nagaan hoe de probleem ernst al dan niet is veranderd en wat de ervaringen met het gedragsexperiment waren. Daarna ga je verder zoals tijdens het eerste gesprek met de conceptualisatie en interventie fasen.
Vervolg gesprekken: Probleem Ernst meten
Wanneer je de cliënt weer ziet, vraag je of het kernprobleem waar de cliënt de vorige keer mee kwam nu beter, hetzelfde of erger is ten opzichte van het vorige gesprek. Vervolgens onderzoek je wat precies beter of slechter gaat, of het probleem alle dagen hetzelfde is gebleven en wat heeft bijgedragen aan veranderingen.
Vervolg gesprekken: Ervaringen met het gedragsexperiment
Vervolgens beschrijf je het gedragsexperiment zoals je dat de vorige keer met de cliënt had bedacht. Je onderzoekt hoe het gegaan is, wat de cliënt hiervan heeft geleerd. Je bekrachtigt haar inspanningen en staat stil bij stappen die zijn gezet en successen die zijn behaald. Cliënten zullen vaak beginnen met hetgeen niet naar wens is verlopen. Daarom willen we bewust op zoek gaan naar wat de cliënt wel heeft gedaan en wat dat heeft opgeleverd. We modellen hiermee dat je altijd van directe ervaringen kunt leren, wat er ook is gebeurd.
Op basis van de nieuwe informatie formuleer je een nieuwe conceptualisatie. Vanaf dit punt vervolg je het FACT proces net als tijdens het eerste gesprek.
Interessant? Volg een FACT training!
Geïnteresseerd in (F)ACT? Practical ACT is de eerste Nederlandstalige aanbieder van FACT trainingen. Schrijf je in voor de nieuwsbrief van Practical ACT (www.practicalact.com) om op de hoogte gehouden te worden van de startdata.
Bronvermelding
Strosahl, K., Robinson, P. & Gustavsson, T. (2012). [url|https://www.newharbinger.com/9781608823475/brief-interventions-for-radical-change/|Brief interventions for radical change: principles & practices of Focused Acceptance & Commitment Therapy. [EPub], Oakland:, Inc.|ext]
Strosahl, K. Gustavsson, T. & Robinson, P. (26 mei, 2014). Focused Acceptance and Commitment Therapy. [Powerpoint-slides]. ACBS, Association for behavioral science. Geraadpleegd van: https://contextualscience.org
Jan Steunenberg is POH-GGZ, ACT Trainer & Supervisor, gespecialiseerd in Focused Acceptance and Commitment Therapy (FACT) en Mindfulness Trainer.
