“Als iemand eenmaal een categorielabel heeft uitgevonden, kan het moeilijk zijn om op een andere manier over de psychische stoornissen van mensen te denken dan door de lens van een alles-of-niets-entiteit.”
Dat schrijft Susan Krauss Whitbourne, emeritus-hoogleraar psychologische en hersenwetenschappen aan de Universiteit van Massachusetts Amherst. Zij bespreekt in Psychologie Today een onderzoek van Fernando Gutiérrez e.a. over de vraag of de diagnose Borderline Persoonlijkheidsstoornis wel in de International Classification of Diseases 11 (ICD-11) had moeten worden opgenomen. Dit artikel is een vrije vertaling van haar bespreking.
De afgelopen tien jaar hebben professionals de vraag opgeworpen of persoonlijkheidsstoornissen in categorieën of in dimensies ondergebracht moeten worden. Dat zou een obscure academische controverse zijn geweest, als dit debat geen praktische gevolgen zou hebben voor de geestelijke gezondheid van miljoenen mensen over de hele wereld.
Het hebben van een diagnose kan voordelen opleveren voor patiënten die een ‘bewijs’ nodig hebben voor verzekeringsdoeleinden. Daartegenover staat de opvatting, dat categorische diagnoses mentale problemen kunstmatig in hokjes plaatsen, op basis van wat in werkelijkheid variaties langs dimensionale schalen zijn.
In deze voortdurende dialoog kreeg geen enkele persoonlijkheidsstoornis meer aandacht dan de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS). De term ’borderline’ wordt vaak in negatieve zin gebruikt om te verwijzen naar mensen die overdreven aanhankelijk en onstabiel lijken, zonder grenzen tussen zichzelf en anderen.
Misschien ken je zelf wel iemand over wie jij of anderen praten op zo’n manier, meestal in negatieve zin. De vraag is of het gerechtvaardigd is om iemands hele persoonlijkheid te omcirkelen, een label te geven en het daarbij te laten.
Een globaal beeld van borderline-persoonlijkheidsstoornis
Volgens veel professionals omvat de DSM-5 een onnauwkeurig en verouderd systeem van classificatie van persoonlijkheidsstoornissen op basis van categorieën.
Voorafgaand aan de publicatie van de DSM-5 (in 2013) was er een wijdverbreide hoop onder psychiaters en psychologen dat categorieën zouden worden geschrapt ten gunste van een nieuw, dimensionaal classificatiesysteem. Dit gebeurde niet, maar er werd een soort compromis bereikt door de DSM-5 een zogenaamd alternatief DSM-5-model te geven dat persoonlijkheidsdimensionele beoordelingen bevat, samen met schattingen van de ernst.
De onderzoekers en clinici die betrokken waren bij de herziening van de ICD-10 in de nieuwere versie, de ICD-11, besloten deze dubbele benadering te vermijden en namen in plaats daarvan een systeem aan dat bijna precies hetzelfde was als het alternatieve DSM-5-model. Bijna. Omdat ze de categorie borderline-persoonlijkheidsstoornis niet achter zich konden of wilden laten, creëerden ze een ”borderline-persoonlijkheidsspecificatie” op basis van de DSM-5-diagnose.
Volgens Fernando Gutiérrez en zijn medeauteurs zou deze last-minute toevoeging aan het dimensionale systeem weleens misleidend kunnen zijn. Clinici die voorstander zijn van het behoud van de categorie, stellen dat er behoefte was aan continuïteit met voorkennis en behandeling.
De tegenstanders beweren iets anders. Volgens hen is de borderline-constructie gebaseerd op onsystematische observatie en klinische traditie, en komt de constructie niet naar voren in de wetenschappelijke literatuur die persoonlijkheidspathologie in kaart brengt. Ook niet in die die leidt tot de vernieuwing van de ICD-11. De vraag is of het bestaan van een Borderline Persoonlijkheidsstoornis stand houdt bij nauwkeurig wetenschappelijk onderzoek.
Wat is een borderline persoonlijkheidsstoornis?
Gutiérrez en zijn collega’s veronderstelden dat, als er zo’n entiteit (een samenstel aan symptomen) is die de BPS-diagnose verdient, dat te ontdekken zijn door een reeks instrumenten toe te passen zowel op basis van het categorische diagnostische systeem als op het dimensionale principe.
De grote kracht van dit onderzoek was de grootte van de steekproef: 1.799 volwassenen) variërend van 16 tot 76 jaar oud (gemiddelde leeftijd: 40), daarnaast werd een klinische steekproef gehouden onder 324 poliklinische patiënten met een verscheidenheid aan DSM-5-stoornissen. Geen van de klinische patiënten kreeg de diagnose categorische persoonlijkheidsstoornis.
Alle deelnemers vulden een set instrumenten in op basis van zowel dimensies als categorische BPS-systemen. De dimensionale metingen maakten gebruik van de vijf domeinen van het ICD-11-systeem. Een aanvullende vragenlijst vroeg deelnemers om zichzelf te beoordelen op items die de ernst of mogelijke ongewenste gevolgen van elke dimensie meten, namelijk: negatieve affectiviteit (de zelfbeheersing verliezen, zich zorgen maken en zich hulpeloos voelen), afstandelijkheid (geen vrienden hebben, mensen vermijden), dissocialiteit (anderen wantrouwen) en ongevoelig zijn), impulsiviteit of overdreven georganiseerd zijn. Een andere schaal heeft specifiek de borderline-patroonspecificatie van de ICD-11 gemeten (de Borderline Pattern Scale; BPS).
De wetenschappelijke vraag werd of het BPS op zichzelf zou staan als een afzonderlijke entiteit van de maatschaalmaten. Als dat zo is, zou de opname in de ICD-11 terecht zijn. Gutiérrez en zijn collega’s concludeerden echter dat de BPS weliswaar zijn eigen innerlijke samenhang heeft, maar dat ”het niets toevoegt aan de voorspelling van ernst van de klachten wanneer de andere domeinen worden beschouwd”. De oorspronkelijke vijf domeinen lijken het dus op zichzelf redelijk goed te doen als indicatoren voor de positie van een individu langs een continuüm van een persoonlijkheidsstoornis.
Het belangrijkste is echter dat de scores op de BPS bijna volledig overlapten met de items die gebruik maakten van negatieve affectiviteit: na de nodige statistische aanpassingen, was de correlatie tussen deze ‘ernstindex’ en BPS-scores een opmerkelijke 0,87 van een maximum van 1,00. De auteurs merken op dat er weliswaar plaats is voor specificatie van BPS, maar alleen als een ”bijzonder intense uitdrukking van negatieve affectiviteit”.
Ondanks dit voorbehoud waren de auteurs zeer kritisch over de ICD-11, op basis van hun gegevens, voor het opnemen van de BPS-specificatie: ”In het slechtste geval zal het de diagnose bemoeilijken, dubbelzinnig onderzoek produceren en leiden tot een misverstand over wat een borderline-stoornis is”
‘Borderline’ is niet eenvoudig te omvatten
In het dagelijkse taalgebruik en in de media zal de term ’borderline’ ongetwijfeld populair blijven. Er zullen steevast grappen over borderline blijven bestaan, net zoals fictieve karakteriseringen van hoofdfiguren in de literatuur, theater en film. Omdat het zo gebruikelijk is, merk je misschien zelf ook dat je afglijdt in het etiketteren van mensen die over je grenzen heen lijken te gaan of op één of andere manier onbegrijpelijk of impulsief manier handelen.
De bevindingen van Gutiérrez en zijn medeauteurs voeden de twijfel over het bestaan van deze unieke aandoening, maar niet zozeer in de componenten ervan, met name intense negatieve affectiviteit. Als je nadenkt over wat iemand ’borderline’ maakt, kan het inderdaad deze negatieve affectiviteit zijn waarop je reageert. Als we de lijst met ICD-11-domeinen aflezen, kwamen ná ‘negatieve affectiviteit’, ‘ontremming’ en ‘onthechting’ in relatie tot BPS.
Dat suggereert dat het niet zomaar een eenvoudig domein is dat alle complexiteit van BPS weergeeft.
Gutiérrez, F., Aluja, A., Ruiz Rodríguez, J., Peri, J. M., Gárriz, M., Garcia, L. F., Sorrel, M. A., Sureda, B., Vall, G., Ferrer, M., & Calvo, N. (2022). Borderline, where are you? A psychometric approach to the personality domains in the International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11)
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.
