Vorige maand zijn de vernieuwde richtlijnen voor angst- en dwangstoornissen gepubliceerd. Met name op het gebied van obsessieve-compulsieve stoornissen (OCD) hebben die gevolgen. De recente multidisciplinaire richtlijnen bevelen bij OCD als eerste stap cognitieve gedragstherapie (CGT) aan, waarbij exposure en responspreventie (ERP) centraal staan. Ondanks evidentie wordt exposure nog weinig toegepast in behandeling. Te vaak wordt gekozen voor andere behandelvormen. Dit terwijl het aan aandacht voor exposure niet ontbreekt. De voordelen van exposure zijn dat verandering direct zichtbaar is en het is helder en snel toepasbaar.
Eerder dit jaar verschenen er al twee interessante publicaties hierover: Optimaliseren van exposuretherapie met een inhibitory-retrieval-aanpak en de OptEx Nexus door Bram Vervliet, Michael Treanor, Tomislav Zbozinek, Dirk Hermans en Michelle G. Craske in Tijdschrift voor gedragstherapie (jaargang 2024, nummer 1, een themanummer over exposure) en Intensieve exposure bij obsessieve-compulsieve stoornis op oudere leeftijd door Melissa Guineau, Richard Oude Voshaar en Gert-Jan Hendriks in Tijdschrift voor Psychiatrie (jaargang 66, maart 2024). Voor wie liever luistert is de OCDnet lunchwebinar Inzichten in exposurebehandeling voor OCD (op 26 september) heel handig. Daarin spreekt Patricia van Oppen, professor psychiatrie en psychotherapie bij Amsterdam UMC en GGZ inGeest, naar aanleiding van de vernieuwde richtlijnen over wat er allemaal komt kijken bij het inzetten van exposure, maar vooral ook over hoe spannend en creatief dit kan zijn.
Verwachtingen
De kern bij exposure is: besteed veel aandacht aan het gevreesde gevaar dat er niet is. Ook Van Oppen wijst op recente theoretische kaders, zoals het inhibitiemodel van Michelle Craske, dat tegenwoordig een belangrijke plaats inneemt. Dit model legt de nadruk op het leren remmen van angstreacties door nieuwe, veilige associaties te creëren tijdens exposure. Het gaat niet meer alleen om angstvermindering, maar ook om uitdagen en corrigeren van de verwachtingen van een patiënt. Het doel is leren dat angst draaglijker is dan verwacht. Tijdens de exposurebehandeling is het daarom belangrijk om vaak te vragen naar veranderingen in verwachting, aldus Van Oppen. Dat is belangrijk, want vaak is het voor patiënten niet meer zo duidelijk wat ze van een oefening hebben geleerd. Dit geldt zeker bij het inzetten van thuisoefeningen. Het consequent uitvoeren van opdrachten – ook thuisopdrachten – is belangrijk. Uit eerder onderzoek van Patricia van Oppen blijkt zelfs dat patiënten die consistent thuis oefenen betere resultaten behalen. “Maar uit ervaring merk ik dat ik bij samen doen mensen makkelijker over de streep trek. Er is geen duidelijke evidentie voor of tegen een therapeutische setting. Ikzelf vind het ook leuk om te doen.”
Hiërarchie
Bovenal moet de behandelaar inzetten op de ‘maximale mismatch’ tussen de verwachtingen van een patiënt en wat er daadwerkelijk gebeurt tijdens exposure. Teveel afleiding door cognitieve interventies is daarbij niet handig (dus plan die strategisch!), maar ook geruststellen niet of een voorzichtige opbouw in moeilijkheid van de oefeningen. Patricia van Oppen spreekt zich uit tegen hiërarchie in variatie bij exposure-oefeningen, iets wat psycholoog Yvette van der Pas – auteur van het boek Doorbreek je dwang – met haar eens is. In een advies pleit zij voor at random kiezen uit de oefenlijst: “Je kunt de oefeningen op kaartjes zetten en er willekeurig een paar laten trekken door je patiënt. De ene keer tref je een betrekkelijk makkelijke oefening, de andere keer een moeilijke waarbij je patiënt veel angst ervaart. Het gaat erom dat de patiënt haar verwachtingen toetst: komt dat wat zij vreest uit of gebeurt er niets bijzonders? Als de patiënt er bij een moeilijke oefening achter komt dat haar angstige verwachting niet uitkomt, overtuigt dat meer dan als zij maar weinig angst voelde. En varieer nog meer: met tijdstippen, plaatsen, omstandigheden, het gezelschap en met interne omstandigheden (moe, fit, ongesteld). Combineer oefeningen uit de oefenlijsten om tot sterkere ontkrachting van de angstige verwachting te komen.” Dit sluit weer aan op de theorie van Michelle Craske. Zo wordt dat bij PTSS ook al langer toegepast.
Niet voorzichting
Vaak zijn therapeuten geneigd om de patiënt niet te overweldigen, maar Patricia van Oppen betoogt dat behandelaren niet te voorzichtig moeten zijn met het inzetten van exposure-oefeningen. Ze geeft zelf een spectaculair praktijkvoorbeeld. “Ik zag een patiënt met OCD met als gevreesde uitkomst iemand iets aandoen, bijvoorbeeld om iemand te verwonden tijdens het slapen. De exposure-oefening die ik uiteindelijk gebruikte, was uitdagend: De ultieme blootstelling was wakker met de handen boven de dekens, terwijl zijn vrouw aan het slapen was, dicht bij zijn vrouw liggen, met een hamer op het nachtkastje. Dat was niet alleen heel stressvol voor de patiënt, maar ook voor mijzelf. Maar het resulteerde in significante vooruitgang en het afnemen van de angst voor gewelddadige impulsen.” Zulke voorbeelden leiden in de webinar wel hoe ver je als therapeut moet/kunt gaan bij het inzetten van oefeningen. Veel literatuur zegt dat behandelaars veel te voorzichtig zijn. Als referentie houdt Patricia van Oppen aan: Waar liggen je eigen grenzen? En uiteraard is informed consent de leidraad: de patiënt moet goed weten wat waarom gebeurt en moet uitdrukkelijk toestemming geven.
Uit de literatuur blijkt dat exposuretherapie in theorie eenvoudig is. Maar de inzet in de praktijk is complex. Dat vraagt om zorgvuldige afstemming en creativiteit van de therapeut. Als die er zijn, dan is het een krachtig instrument om angst of dwang te overwinnen.
-----------------------------------------------------------------------------------------
Vind je dit interessant? Misschien is een abonnement op de gratis nieuwsbrief dan iets voor jou! GGZ Totaal verschijnt tweemaal per maand en behandelt onderwerpen over alles wat met de ggz te maken heeft, onafhankelijk en niet vooringenomen.
Abonneren kan direct via het inschrijfformulier, opgeven van je mailadres is voldoende. Of kijk eerst naar de artikelen in de vorige magazines.
